Kanser Hastasında Depresyon ve Anksiyete – Neden Olur, Belirtileri ve Tedavisi

Depresyon ve anksiyete (kaygı) gibi ruhsal bozukluklar, kanser hastalığında sıkça görülen, fakat yaşam kalitesini, tedaviye uyumu, yaşamda kalım oranlarını ve tedavi maliyetini etkiliyor olmasına rağmen çoğunlukla ihmal edilen sorunlardır.

Kanserin gidişatı veya tamamen tedavi edilip edilemediğinden bağımsız olarak kanser hastalarının %20’si depresyon, %10’u ise kaygı yaşayabilmektedir.

Depresyon tedaviye uyumu güçleştirmesi ve kansere bağlı sağkalımı azaltması yanı sıra, özkıyım (intihar) riskini arttırması açısından da önemlidir.

Aşağıda okuyacağınız klinik güncelleme yazısında, kanser hastalığında depresyon ve anksiyete sıklığına, nedenlerine ve tedavisine değinilecektir.

Kanserde Depresyon ve Anksiyete Ne Kadar Sıktır?

Bir sistematik gözden geçirme ve meta-analiz, kanser hastalarında major depresyon sıklığını %15 bulurken, minor depresyonu %20, anksiyeteyi ise %10 olarak tespit etmiştir. Ayrıca depresyonu olan hastaların 2/3’ünde ciddi kaygı belirtilerine rastlanmıştır.

Oranlar kanser türüne göre değişmekle birlikte, major depresyonun akciğer kanserinde %13, jinekolojik (kadınlara özgü) kanserlerde %11, meme kanserinde %9, kolorektal (kalın bağırsak) kanserlerde %7 ve genitoüriner (idrar yolları) kanserlerde %6 oranında görüldüğü tahmin edilmektedir.

En yüksek düzeyde anksiyete ise, akciğer, jinekolojik ve hematolojik (kan ve lenf) kanser hastalarınca belirtilmiştir. Kanıtlar farklı kanser türlerinde ortaya konulan farklı depresyon ve kaygı oranlarını, hastalık seyirlerindeki farklılıklara, ağrı düzeylerine, beden imajının etkilenme derecesine ve tabii ki tümöre özel nöropsikiyatrik etkiler ile tedaviye özel yan etkilere bağlamaktadır.

Genel topluma kıyasla çok daha sık rastlanmasına rağmen, depresyon yaşayan kanser hastalarının %73’ü etkin bir psikiyatrik tedavi alamamakta, sadece % 5’i bir ruh sağlığı profesyoneli görebilmektedir. Anksiyete ise çoğunlukla yalnız gözlenmemekte ve depresyona eşlik eden bir belirti olarak görülmektedir. Dolayısıyla çoğu zaman depresyonun tedavisi anksiyeteyi de çözümlemektedir.

Hangi Kanser Hastaları, Depresyon ve Anksiyete Açısından Daha Fazla Risk Altındadır?

Kanserde depresyon için genç yaş, sosyal yoksunluklar ve kadın olmak (akciğer ve kolorektal kanserler için) risk faktörü olarak gösterilmiştir. Anksiyete, geçmiş anksiyete bozuklukları ve travmaların varlığıyla ayrıca bazı kanser türleri için metastazların varlığıyla ilişkilendirilirken; anksiyete ile yaş, cinsiyet ya da sosyoekonomik durum arasında bir ilişki bulunmamıştır.

Kanser oldukların için kendilerini suçlama eğiliminde olanların, başka nedenleri de göz önünde bulunduranlara kıyasla depresyon yaşama ihtimallerinin daha yüksek olduğu bulunmuştur. Ruhsal bozukluğun şiddeti ise, işlevselliğin kısıtlanması ve sosyal desteğin az olmasıyla ilişkilendirilmiştir.

Geçmişte ruhsal bozukluk geçirmiş hastalara, ruhsal sıkıntılarının tekrarlama ya da kötüleşme ihtimali nedeniyle tanı sonrası süreçte özellikle dikkat edilmelidir. Örneğin, geçmişte travma sonrası stres bozukluğu yaşamış hastaların pelvik (alt karın), meme ya da rektal muayenelerde yeniden travmatize olabildikleri; yineleyici depresyonu olanların mastektomiden (meme kanseri ameliyatı) sonra depresyonlarının yinelediği, kotikostreroid başlanan bipolar bozukluk hastalarının manik ya da depresif atak geçirebildiği bilinmektedir.

Kanserde Depresyon ve Anksiyetenin Altında Yatan Nedenler Nelerdir?

Kanser hastalığında depresyon ve anksiyeteyi açıklayabilecek iki ana yol tarif edilmiştir:

1. Biyolojik, psikolojik ve sosyal faktörlerin etkisiyle açıklanan biyo-psiko-sosyal model; 
2. Kanserin ve tedavilerinin nöropsikiyatrik etkileridir. Özellikle tedavi etkileri nedeniyle ortaya çıkan ruhsal sıkıntılar hızlı başlangıçlı olmaları ve tedavi kesimi sonrası ortadan kalktıkları için gözden kaçabilmektedir.

Depresyon ve Anksiyetenin biyo-psiko-sosyal Nedenleri

Depresyon ve anksiyete çoğunlukla kişinin kanser tanısına, tedavi sürecine, yinelemelere, yaşam sonu bakım sürecine ya da kanser atlatıldığında survivor (yaşamda kalan) olabilmeye verdiği ruhsal tepkilerden doğmaktadır. Özellikle tedaviyle ilişkili kayıplar (organ kayıpları, saç kaybı ya da cinsel işlev kaybı gibi), yaşamda kalım ile ilgili beklentiler, hastalığın iş ve sosyal hayata etkileri uzamış psikolojik strese sebep olarak depresyon ve anksiyeteye yol açabilir. Hatta hastalığın algılanış biçimi dahi bir takım depresyon ve anksiyete belirtileri ortaya çıkarabilir. Bu duruma, hipotalamo-hipofiz-adrenal aksı denilen, bedenin strese yanıtını düzenleyen ve endokrin (hormonal) sistemimizle çok yakın ilişki içinde bulunan beyin-böbrek üstü bezi yolunun uzun süreli uyarılmasının/aktivasyonunun sebep olduğu düşünülmektedir.

Biyolojik faktörlerin etkisine bakıldığında klasik kemoterapilerin en yaygın görülen yan etkilerinden olan, bulantı kusma, saç kaybı, mukozit (ağız yarası) ve periferik nöropati (el ayak uçlarında anormal duyu ile giden sinir hasarı) da kronik stress faktörleri olarak depresyona yatkınlık sağlayabilir.

Sağlık anksiyetesi, bedensel belirtilerin yanlış yorumlanması sonucu, ciddi bir hastalığı olduğu korkusuyla giden bir bozukluktur. Sağlık anksiyetesi özellikle remisyondaki (tedavisi tamamlanmış) hastalar için çok anlaşılabilir bir durumdur, hele ki ilk tanı aşamasında gecikmeler olmuş ise. Ancak anskiyete, tehdide göre orantısız derecede fazla ise ya da günlük yaşamı bozacak düzeye erişti ise bu noktada anksiyete bozukluğundan bahsedilmektedir ve tedavi gerektirir.

Kanserin ya da Tedavilerinin Direkt Nöropsikiyatrik Etkisi

Kanserin ya da kanser tedavilerinin direkt biyolojik etkisiyle açıklanabilenecek ne kadar depresyon ve anksiyete vakası olduğuna dair net veriler bulunmamaktadır. Tümöre özgü çalışmalar ise bu oranın oldukça düşük olduğunu desteklemektedir.

Kanser Bölgesine Göre Depresyon ve Anksiyete

Sıklıkla pankreas (ciddi sitokin salınımı ilişkili depresyon) ve akciğer kanseri (endokrin paraneoplastik sendromlar ilişkili anskiyete ve depresyon) olmak üzere birçok kanser türünün depresyon ve anksiyeteye sebep olduğu bilinmektedir.

Pankreas kanserli hastaların 70%’i depresyon, %50’si anksiyete ve %30’u ise her ikisini birlikte deneyimlemektedir; üstelik belirtiler hastalığın ilerlemiş dönemlerinde görülebildiği gibi, kanser tanısı konulmasından aylar önce dahi ortaya çıkabilmektedir.

Tümörden salgılanan sitokin IL-6 seviyesi depresyonun şiddeti ile direkt ilişkilidir.

Küçük hücreli akciğer kanseri hastalarının %15’i uygunsuz ADH sendromu geliştirmekte ve bunların büyük bir bölümü de hiponatremiye (kan sodyum düzeyinde ciddi düşüklük) bağlı depresif ruh hali yaşamaktadırlar.

Üçüncü bir örnek ise, Birleşik Krallık'ta kanser hastalarının %1’ini etkileyen malign hiperkalseminin (kan kalsiyum düzeyinde ciddi yükseklik) ortaya çıkardığı depresif ruh halidir. Bu durum küçük hücreli dışı akciğer kanseri, myelom, sarkom, meme, böbrek, jinekolojik ve baş ve boyun kanserlerince üretilen bir maddeden (ektopik parathormon ilişkili peptid) kaynaklanabildiği gibi, bazı tümörlerin kemik metastazları sonucu da olabilmektedir.

Kanser Tedavileri ile İlişkili Depresyon ve Anksiyete

Klasik kemoterapi ilaçlarının, hormon baskılayıcı tedavilerin, yeni immunoterapilerin, hedefe yönelik tedaviler (akılı ilaçlar) ile radyoterapi ve cerrahi tedavilerin yarattığı nöropsikiyatrik sorunlar klinisyenler tarafından pek de iyi fark edilmemektedir.

Örneğin;

• Prostat kanseri tedavisinde kullanılan androjen (erkeklik hormonu) baskılama tedavisi çalışmalarında, 9 ay sonunda tedavi başlangıcına kıyasla yüksek depresyon ve anksiyete oranları rapor edilmiştir.
• Yüksek doz steroid (kortzon) kullanımı mani ve hipomani denilen ruhsal bozukluklara sebep olabilirken, uzun dönem düşük doz kullanımda depresyona yol açabilmektedir.
• Küçük moleküllü hedefe yönelik tedavilerden olan buparlisib ile tedavi edilen solid tümörlü (organ kanserli) hastaların %37’si duygu durum bozukluğu (örneğin depresyon) geliştirmiştir.
• Baş-boyun kanseri nedeniyle radyoterapi alan kişilerin %10’unda hipotiroidi (tiroid hormon azlığı) gelişmekte, bu grubun 2/3’ünde de depresif belirtiler ortaya çıkması beklenmektedir.
• Pelvik (alt karın) bölgeye ışın tedavisi alan hastaların %14’ü, bozulmuş sindirim sistemi emilimine bağlı B12 vitamin eksikliği sonucu depresyon belirtileri yaşamaktadır.
• Menopoz öncesi dönemde, kalıtsal kanser riski yüksek olduğu için proflaksi (önlem amacıyla) ya da kanser tedavisi için rahmini ve/veya yumurtalıklarını aldıran kadınlarda, uzun dönemde depresyon ve anskiyete bozukluğu geliştirme riski yüksek bulunmuştur.

Kanser Hastası Ne Zaman Depresyon ve Anksiyeteden Etkilenir?

Kanser Belirtileri ve Bulgular Aşaması

Depresyon ve anksiyete, duygu durum üzerine direkt biyolojik etkileri olan tümörler için kanserin ilk belirtisi olabilir. Anksiyete ortaya çıkmasından sonraki bir ay içinde kanser tanısı alınması, genel toplumdaki oranın üç katıdır. Bu oran özellikle 65 yaş üstü kişilerde daha yüksektir. 50 yaş üzeri ilk kez depresyon tanısı ile psikiyatriye başvuran her 54 kişiden 1’inin 1 yıl içinde kanser tanısı (özellikler de nöropsikiyatik etkileri olan kanserlerden) alacağı öngörülmektedir.

Kanser Tanısı ve Tedavi Aşaması

Tahmini depresyon görülme oranları, kanser tedavisinin ilk döneminde en yüksek düzeydedir. Depresyonun bir kriteri olan umutsuzluk, tedavi reddine sebep olabilir. Meme kanserli hastaların %50’si tanıyı takip eden birinci yıl içinde depresyon, anksiyete ya da her ikisine dair tanı alır iken, bu oran 5 yıldan sonra %15’lere düşmektedir.

Ağır depreyon bazen klasik kemoterapiler sırasında (özellikle taksan bazlı) aniden ortaya çıkabilir ve tedavi tamamlanması sonrası 18 aya kadar sürebilir.

Kanser Tedavisi Sonrası Depresyon ve Anksiyete

Bazı hastalarda, yoğun klinik randevular testler ve tedaviler nedeniyle kansere uyum sağlama süreci sekteye uğrayabilir. Bilinçdışı koruyucu inkar mekanizmasının da etkisiyle ötelenen bu süreç tedavi bitimi kendini gösterebilir. Özellikle cerrahi ve kemoterapi süreçleri atlatıldığında kişi ilk defa, yaşamı tehdit edici, ciddi bir hastalıkla uğraşıyor olduğu, uzun dönem fiziksel değişiklikler ile mücadele edebileceği gerçeğini ve bunun önemini hissettiğinde depresyon ve anksiyete su yüzüne çıkabilir.

Öte taraftan taburculuk kişilerin düzenli destek aldıkları bir kurumdan da bağlarının kopması demek olduğundan bu dönemde kaygının arttığını sıklıkla görülmektedir.

Yaşam Sonu Dönem

Sanılanın aksine yaşam sonu bakımı verilen kişilerde depresyon ve anksiyete oranları (sırasıyla %25 ve %10), aktif kanser tedavisi alan kişilerden daha fazla değildir.

Kanser Survivorlarda Depresyon ve Anksiyete

Kanser tanısından beş yıl sonra remisyonunu sürdüren kişiler kanser survivor olarak adlandırılır, ancak tedavi sonlanmış olsa da bu kimliğe uyum sağladıkları için psikolojik strese karşı kırılganlıkları da sürer.

Bu grup hastalarda anksiyete sıklığı (%18), sağlıklı kontrollerden anlamlı olarak yüksek bulunmaktadır ve bu yükseklik 10 yıla kadar sürebilmektedir. Ciddi hastalık yineleme korkusu uzun dönem meme kanseri survivorlarının %17’since bildirilmekte ve depresyon ve düşük yaşam kalitesiyle ilişkilendirilmektedir.

Kanserde Depresyon ve Anskiyete Tedavisi

1. Altta Yatan Sebeplerin Tespiti

Depresyona sebep olabilecek altta yatan biyolojik sorunun (örneğin B12 vitamin eksikliği, hipotiroidi, uygunsuz ADH sendromu ya da hiperkalsemi) ve geri döndürülebilir nedenlerin (örneğin başka bir kemoterapi ajanının kullanımı) tespiti ve tedavisi belirtilerin ortadan kaybolmasını sağlayacaktır.

Benzer şekilde depresyonu sürdüren nedenlerin tespiti (örneği ağrı) ve tedavisi depresyonun şiddetini azaltacaktır. Tümöre iyi cevap alınan tedavilerin varlığında kemoterapi ajanı değişimi söz konusu olamayacağından, depresyon olağan depresyon kılavuzlarına göre tedavi edilmelidir.

2. Adım Adım Bakım

Kanser hastalarında depresyon ve anksiyete için standart tedavi kılavuzları kullanılabilir, ancak aşağıdaki konuları özellikle vurgulamak gerekmektedir.

Psikolojik Tedaviler

Bilişsel davranışçı terapiler, depresyon ve anksiyeteye sebep olan ve sürdüren düşünce duygu ve davranışları anlamada önemli yer tutar. Ancak bu tedavilere ulaşabilirlik coğrafi farklılıklar göstermektedir. ABD, Avustralya, Fransa, Almanya ve Britaya ve ülkemizde bazı büyük kanser merkezleri uzman düzeyinde danışmanlık ve klinik psikolog desteğini kanser tedavileri içinde bütüncül bir şekilde sunabilmekteler. Bu bütüncül hizmeti sunabilecek kanser servislerinin olmadığı noktalarda, tedaviye uyumu, karmaşık hastalık algısını, tedavi yan etkileriyle baş etmeyi, bedensel değişikliklere uyum sağlamayı ve yaşam sonu konuları işlemeyi sağlayacak ruh sağlığı profesyonelleriyle temas kurulmaya çalışılmalıdır.

İlaç Tedavileri

Kanserde depresyon ve anksiyete için ilaçla tedavi ne tek başına ne de kombinasyon halinde birinci basamak tedavi olarak önerilmemektedir.

Antidepresan ya da anti-anksiyete ilaç seçimi klinik parametreler göz önünde bulundurularak özellikle de kemoterapilerle etkileşim ve halihazırda var olan ya da olması beklenen kemik iliği baskılanması başta olmak üzere tüm olası yan etkiler göz önünde bulundurularak yapılmalıdır.

Depresyon ve anksiyetede ilk basamak tedavilerden olan sertralin ve sitalopram adlı etken maddeli ilaçlar, düşük ilaç etkileşimi riski ve kolay tolere edilebilirlikleri nedeniyle tercih edilmektedir.

3. Kanserde Psikiyatrik İlaç Kullanımında Dikkat Edilmesi Gerekenler

• Hiponatremi (sodyum düşüklüğü) riski nedeniyle özellikle ileri yaş hastalarda – özellikle kadın hastalarda – SSRI (Seçici Serotonin Gerialım Baskılayıcıları) reçete edilirken dikkat edilmelidir. 
• Opioid türevi ağrı kesiciler ve anestetiklerle etkileşim riski nedeniyle Monoamin Oksidaz Inhibitorü (MAO inhibitoru) antidepresanlardan kaçınılmalıdır.
• Tamoksifenin aktif metabolitine dönüşümünü engellemeleri nedeniyle, tamoksifen kullanan hastalarda, fluoksetin ve paroksetin etken maddeli ilaçların kullanımından kaçınılmalı, yerine venlafaksin ve sitalopram tercih edilmelidir.
• Kemik iliği baskılama riski nedeniyle beyaz hücre düşüklüğü olan hastalarda mirtazapin ve mianserin; trombositopenisi (platelet düşüklüğü) olan hastalarda kanamaya yatkınlık riski yaratabileceğinden SSRI kullanımına dikkat edilmeli/kaçınılmalıdır.
• Epileptik nöbet geçirme riski olan hastalarda, nöbet eşiğini düşürme riski nedeniyle trisiklik antidepresan kullanımından kaçınılmalıdır – özellikle klomipramin, dosulepin ve yüksek doz amitriptilin. Bu durumda sertralin, nöbeti tetiklememesi nedeniyle önerilmektedir.
• Serotonin sendromu riski nedeniyle fentanil, tramadol, ondansetron gibi serotonerjik ilaçlar kullanmakta olan hastalara yine serotonerjik etki gösterecek psikiyatri ilaçları başlanırken çok dikkatli olunmalıdir; örneğin SSRI'lar, SNRI'lar.
• Kemoterapi nedenli mide bulantısı yaşayan hastalar da SSRI grubu antidepresan başlanması durumunda, tedavi başlangıcında bulantının artabileceği göz önünde bulundurulmalıdır.

4. Kanserde Depresyon ve Anksiyete Tedavisinde Öneriler

• Gastrektomi (mide kanseri ameliyatı) veya pelvik radyasyon sonrası depresif belirtiler yaşayan hastalara B12 vitamin takviyesi verilmesi önerilmektedir.
• Antifolat kemoterapileri sonrasında (metotreksat veya pemetrekset gibi) depresyon yaşayan hastalarda fluoksetin tedavisi tavsiye edilmektedir.
• SSRI kullanan hastalarda sindirim sistemi kanamasına engel olabilmek için mide koruyucu ajanlar tedaviye eklenmektedir. Özellikle kanama riskinin daha yüksek olduğu kemik iliği baskılanmış hastalarda daha dikkatli olunmalıdır.
• Kilo kaybı ve uykusuzluk sorunu yaşayan hastalarda mirtazapin gibi sedative (uykuya eğilim yaratan) antidepresanlar faydalı olacaktır.
• Tamoksifen kullanan ve özellikle de ateş basmaları yaşayan meme kanseri hastalarında ikili etkiye sahip venlafaksin, depresyon tedavisinde önerilmektedir.