Xərçəng xəstəsində depressiya və təşviş – səbəbləri, əlamətləri və müalicəsi

Depressiya və təşviş (narahatlıq) kimi psixi pozuntular xərçəng xəstəliyində tez-tez rast gəlinən, lakin həyat keyfiyyətinə, müalicəyə riayətə, sağqalım göstəricilərinə və müalicə xərcinə təsir etməsinə baxmayaraq çox vaxt diqqətdən kənarda qalan problemlərdir.

Xərçəngin gedişindən və ya tam müalicə olunub-olunmamasından asılı olmayaraq xərçəng xəstələrinin %20-si depressiya, %10-u isə təşviş yaşaya bilər.

Depressiya müalicəyə riayəti çətinləşdirməsi və xərçəngə bağlı sağqalımı azaltması ilə yanaşı, özünəqəsd (intihar) riskini artırması baxımından da əhəmiyyətlidir.

Aşağıda oxuyacağınız klinik yenilənmə yazısında xərçəng xəstəliyində depressiya və təşvişin tezliyindən, səbəblərindən və müalicəsindən bəhs ediləcək.

Xərçəngdə depressiya və təşviş nə qədər tez-tez görülür?

Sistematik icmal və meta-analiz xərçəng xəstələrində böyük depressiyanın tezliyini %15, kiçik depressiyanı %20, təşvişi isə %10 müəyyən edib. Bundan başqa, depressiyası olan xəstələrin 2/3-də ağır təşviş əlamətlərinə rast gəlinib.

Göstəricilər xərçəng növünə görə dəyişsə də, böyük depressiyanın ağciyər xərçəngində %13, ginekoloji (qadınlara xas) xərçənglərdə %11, süd vəzi xərçəngində %9, kolorektal (yoğun bağırsaq) xərçənglərdə %7 və genitourinar (sidik yolları) xərçənglərdə %6 nisbətində görüldüyü təxmin edilir.

Ən yüksək səviyyəli təşvişi isə ağciyər, ginekoloji və hematoloji (qan və limfa) xərçəng xəstələri bildiriblər. Sübutlar müxtəlif xərçəng növlərində aşkar edilən fərqli depressiya və təşviş göstəricilərini xəstəliyin gedişindəki fərqlərlə, ağrı səviyyələri, bədən obrazının təsirlənmə dərəcəsi və əlbəttə, şişə xas neyropsixiatrik təsirlər və müalicəyə xas yan təsirlərlə əlaqələndirir.

Ümumi əhali ilə müqayisədə daha çox rast gəlinsə də, depressiya yaşayan xərçəng xəstələrinin %73-ü effektiv psixiatrik müalicə ala bilmir, yalnız % 5-i psixi sağlamlıq mütəxəssisinə müraciət edə bilir. Təşviş isə çox vaxt tək müşahidə olunmur və depressiyaya yanaşı gedən əlamət kimi görülür. Buna görə çox vaxt depressiyanın müalicəsi təşvişi də aradan qaldırır.

Hansı xərçəng xəstələri depressiya və təşviş baxımından daha yüksək risk altındadır?

Xərçəngdə depressiya üçün gənc yaş, sosial məhrumiyyətlər və qadın olmaq (ağciyər və kolorektal xərçənglər üçün) risk amili kimi göstərilib. Təşviş keçmiş təşviş pozuntuları və travmaların olması, həmçinin bəzi xərçəng növlərində metastazların mövcudluğu ilə əlaqələndirilsə də, təşvişlə yaş, cins və ya sosial-iqtisadi vəziyyət arasında əlaqə tapılmayıb.

Xərçəng olduqları üçün özlərini günahlandırmağa meyilli olanlarınbaşqa səbəbləri də nəzərə alanlarla müqayisədə depressiya yaşama ehtimalının daha yüksək olduğu müəyyən edilib. Psixi pozuntunun şiddəti isə funksionallığın məhdudlaşması və sosial dəstəyin azlığı ilə əlaqələndirilib.

Keçmişdə psixi pozuntu keçirmiş xəstələrə psixi sıxıntılarının təkrarlanması və ya pisləşməsi ehtimalına görə diaqnozdan sonrakı dövrdə xüsusi diqqət yetirilməlidir. Məsələn, keçmişdə travmadan sonrakı stress pozuntusu yaşamış xəstələrin çanaq (qarnın aşağı hissəsi), süd vəzi və ya rektal müayinələr zamanı yenidən travma yaşaya bildikləri; təkrarlanan depressiyası olanların mastektomiyadan (süd vəzi xərçəngi əməliyyatı) sonra depressiyalarının təkrarlandığı, kortikosteroidə başlayan bipolyar pozuntu xəstələrinin manik və ya depressiv tutma keçirə bildikləri məlumdur.

Xərçəngdə depressiya və təşvişin əsas səbəbləri nələrdir?

Xərçəng xəstəliyində depressiya və təşvişi izah edə biləcək iki əsas yol təsvir edilib:

1. Bioloji, psixoloji və sosial amillərin təsiri ilə izah olunan biopsixososial model; 
2. Xərçəngin və onun müalicələrinin neyropsixiatrik təsirləridir. Xüsusilə müalicənin təsirləri səbəbindən yaranan psixi sıxıntılar sürətlə başladığı və müalicə dayandırıldıqdan sonra aradan qalxdığı üçün diqqətdən yayına bilər.

Depressiya və təşvişin biopsixososial səbəbləri

Depressiya və təşviş çox vaxt insanın xərçəng diaqnozuna, müalicə prosesinə, təkrarlanmalara, həyatın sonu qulluq prosesinə və ya xərçəngdən sonra survivor (sağ qalan) ola bilməyə verdiyi psixi reaksiyalardan yaranır. Xüsusilə müalicə ilə bağlı itkilər (orqan itkisi, saç tökülməsi və ya cinsi funksiya itkisi kimi), sağqalımla bağlı gözləntilər, xəstəliyin iş və sosial həyata təsirləri uzunmüddətli psixoloji stresə səbəb olaraq depressiya və təşvişə yol aça bilər. Hətta xəstəliyin qavranılma forması belə bəzi depressiya və təşviş əlamətləri yarada bilər. Buna hipotalamus-hipofiz-böyrəküstü vəzi oxu adlandırılan, bədənin stresə cavabını tənzimləyən və endokrin (hormonal) sistemimizlə çox yaxın əlaqəsi olan beyin-böyrəküstü vəzi yolunun uzun müddət stimullaşdırılmasının/aktivləşdirilməsinin səbəb olduğu düşünülür.

Bioloji amillərin təsirinə baxdıqda klassik kimyaterapiyaların ən geniş görülən yan təsirləri olan ürəkbulanma, qusma, saç tökülməsi, mukozit (ağız yarası) və periferik neyropatiya (əl və ayaq uclarında anormal hissiyyatla gedən sinir zədələnməsi) da xroniki stress amilləri kimi depressiyaya meyillilik yarada bilər.

Sağlamlıq təşvişibədən əlamətlərinin yanlış şərh edilməsi nəticəsində ciddi xəstəliyi olması qorxusu ilə gedən pozuntudur. Sağlamlıq təşvişi xüsusilə remissiyada (müalicəsi tamamlanmış) olan xəstələr üçün çox anlaşılan vəziyyətdir, xüsusən ilkin diaqnoz mərhələsində gecikmələr olubsa. Lakin təşviş təhlükəyə nisbətən qeyri-mütənasib dərəcədə çoxdursa və ya gündəlik həyatı pozacaq səviyyəyə çatıbsa, bu zaman təşviş pozuntusundan danışılır və müalicə tələb olunur.

Xərçəngin və ya müalicələrinin birbaşa neyropsixiatrik təsiri

Depressiya və təşviş hallarının nə qədərinin xərçəngin və ya xərçəng müalicələrinin birbaşa bioloji təsiri ilə izah edilə biləcəyinə dair dəqiq məlumatlar yoxdur. Şişə xas tədqiqatlar isə bu nisbətin olduqca aşağı olduğunu dəstəkləyir.

Xərçəngin yerləşdiyi nahiyəyə görə depressiya və təşviş

Əsasən mədəaltı vəzi (güclü sitokin ifrazı ilə əlaqəli depressiya) və ağciyər xərçəngi (endokrin paraneoplastik sindromlarla əlaqəli təşviş və depressiya) olmaqla bir çox xərçəng növünün depressiya və təşvişə səbəb olduğu məlumdur.

Mədəaltı vəzi xərçəngi xəstələrinin 70%-i depressiya, %50-si təşviş, %30-u isə hər ikisini birlikdə yaşayır; üstəlik əlamətlər xəstəliyin irəliləmiş dövrlərində görüldüyü kimi, xərçəng diaqnozu qoyulmazdan aylar əvvəl də ortaya çıxa bilər.

Şişdən ifraz olunan IL-6 sitokininin səviyyəsi depressiyanın şiddəti ilə birbaşa əlaqəlidir.

Kiçikhüceyrəli ağciyər xərçəngi xəstələrinin %15-ində uyğunsuz ADH sindromu yaranır və onların böyük bir hissəsi hiponatremiyaya (qanda natrium səviyyəsinin ciddi azalması) bağlı depressiv əhvali-ruhiyyə yaşayır.

Üçüncü nümunə isə Birləşmiş Krallıqda xərçəng xəstələrinin %1-inə təsir edən bədxassəli hiperkalsemiyanın (qanda kalsium səviyyəsinin ciddi yüksəlməsi) yaratdığı depressiv əhvali-ruhiyyədir. Bu vəziyyət qeyri-kiçikhüceyrəli ağciyər xərçəngi, mieloma, sarkoma, süd vəzi, böyrək, ginekoloji və baş-boyun xərçənglərinin istehsal etdiyi maddədən (ektopik parathormonla əlaqəli peptid) qaynaqlana bildiyi kimi, bəzi şişlərin sümük metastazları nəticəsində də ola bilər.

Xərçəng müalicələri ilə əlaqəli depressiya və təşviş

Klassik kimyaterapiya dərmanlarının, hormon supressiyası müalicələrinin, yeni immunoterapiyaların, hədəfə yönəlmiş müalicələrin (ağıllı dərmanlar), radioterapiyanın və cərrahi müalicələrin yaratdığı neyropsixiatrik problemlər klinisistlər tərəfindən yetərincə fərq edilmir.

Məsələn;

• Prostat xərçənginin müalicəsində istifadə olunan androgen (kişi cinsi hormonu) supressiyası müalicəsi tədqiqatlarında 9 ayın sonunda müalicənin başlanğıcı ilə müqayisədə yüksək depressiya və təşviş göstəriciləri bildirilib.
• Yüksək dozalı steroid (kortizon) istifadəsi maniya və hipomaniya adlanan psixi pozuntulara səbəb ola bildiyi halda, uzun müddət aşağı dozada istifadəsi depressiyaya gətirib çıxara bilər.
• Kiçik molekullu hədəfə yönəlmiş müalicələrdən olan buparlisiblə müalicə edilən solid şişli (orqan xərçəngli) xəstələrin %37-sində əhvali-ruhiyyə pozuntusu (məsələn, depressiya) yaranıb.
• Baş-boyun xərçəngi səbəbindən radioterapiya alan şəxslərin %10-unda hipotireoz (qalxanabənzər vəzi hormonlarının azlığı) yaranır və bu qrupun 2/3-də depressiv əlamətlərin ortaya çıxması gözlənilir.
• Çanaq (qarnın aşağı hissəsi) nahiyəsinə şüa müalicəsi alan xəstələrin %14-ü həzm sistemində sorulmanın pozulmasına bağlı B12 vitamini çatışmazlığı nəticəsində depressiya əlamətləri yaşayır.
• Menopauzadan əvvəlki dövrdə irsi xərçəng riski yüksək olduğuna görə profilaktika (qoruyucu məqsədlə) və ya xərçəng müalicəsi üçün uşaqlığını və/və ya yumurtalıqlarını çıxartdıran qadınlarda uzun müddətdə depressiya və təşviş pozuntusu yaranma riski yüksək müəyyən edilib.

Xərçəng xəstəsi nə zaman depressiya və təşvişdən təsirlənir?

Xərçəngin əlamətləri və tapıntıları mərhələsi

Depressiya və təşviş əhvali-ruhiyyəyə birbaşa bioloji təsiri olan şişlər üçün xərçəngin ilk əlaməti ola bilər. Təşviş ortaya çıxdıqdan sonrakı bir ay ərzində xərçəng diaqnozu qoyulması ümumi əhalidəki göstəricinin üçqatıdır. Bu göstərici xüsusilə 65 yaşdan yuxarı şəxslərdə daha yüksəkdir. 50 yaşdan yuxarı olub ilk dəfə depressiya diaqnozu ilə psixiatriyaya müraciət edən hər 54 şəxsdən 1-inin 1 il ərzində xərçəng diaqnozu (xüsusilə neyropsixiatrik təsiri olan xərçənglərdən) alacağı proqnozlaşdırılır.

Xərçəng diaqnozu və müalicə mərhələsi

Depressiyanın təxmini rastgəlmə göstəriciləri xərçəng müalicəsinin ilk dövründə ən yüksək səviyyədədir. Depressiyanın meyarlarından olan ümidsizlik müalicədən imtinaya səbəb ola bilər. Süd vəzi xərçəngi xəstələrinin %50-sinə diaqnozdan sonrakı birinci il ərzində depressiya, təşviş və ya hər ikisi ilə bağlı diaqnoz qoyulduğu halda, bu göstərici 5 ildən sonra %15 səviyyələrinə düşür.

Ağır depressiya bəzən klassik kimyaterapiyalar zamanı (xüsusilə taksan əsaslı) qəfil ortaya çıxa və müalicə tamamlandıqdan sonra 18 aya qədər davam edə bilər.

Xərçəng müalicəsindən sonra depressiya və təşviş

Bəzi xəstələrdə sıx klinik qəbullar, testlər və müalicələr səbəbindən xərçəngə uyğunlaşma prosesi pozula bilər. Şüuraltı qoruyucu inkar mexanizminin də təsiri ilə təxirə salınan bu proses müalicə bitdikdə özünü göstərə bilər. Xüsusilə cərrahiyyə və kimyaterapiya prosesləri keçdikdən sonra insan ilk dəfə həyatı təhdid edən ciddi xəstəliklə mübarizə apardığı, uzunmüddətli fiziki dəyişikliklərlə qarşılaşa biləcəyi həqiqətini və bunun əhəmiyyətini hiss etdikdə depressiya və təşviş üzə çıxa bilər.

Digər tərəfdən, xəstəxanadan çıxmaq insanların müntəzəm dəstək aldıqları müəssisə ilə əlaqələrinin də kəsilməsi demək olduğundan bu dövrdə narahatlığın artdığı tez-tez görülür.

Həyatın son dövrü

Düşünüldüyünün əksinə, həyatın sonu qulluğu göstərilən şəxslərdə depressiya və təşviş göstəriciləri (müvafiq olaraq %25 və %10) aktiv xərçəng müalicəsi alanlardan yüksək deyil.

Xərçəngdən sağ qalanlarda depressiya və təşviş

Xərçəng diaqnozundan beş il sonra remissiyası davam edən şəxslər xərçəng survivoru adlandırılır, lakin müalicə bitsə də, bu kimliyə uyğunlaşdıqları üçün psixoloji stresə həssaslıqları da davam edir.

Bu xəstə qrupunda təşvişin tezliyi (%18) sağlam nəzarət qrupundan əhəmiyyətli dərəcədə yüksəkdir və bu yüksəklik 10 ilə qədər davam edə bilər. Uzunmüddətli süd vəzi xərçəngi survivorlarının %17-si xəstəliyin təkrarlanması ilə bağlı ciddi qorxu bildirir və bu, depressiya, eləcə də aşağı həyat keyfiyyəti ilə əlaqələndirilir.

Xərçəngdə depressiya və təşvişin müalicəsi

1. Əsas səbəblərin müəyyən edilməsi

Depressiyaya səbəb ola bilən əsas bioloji problemin (məsələn, B12 vitamini çatışmazlığı, hipotireoz, uyğunsuz ADH sindromu və ya hiperkalsemiya) və geri döndərilə bilən səbəblərin (məsələn, başqa kimyaterapiya vasitəsinin istifadəsi) aşkar edilməsi və müalicəsi əlamətlərin aradan qalxmasını təmin edəcək.

Oxşar şəkildə depressiyanı davam etdirən səbəblərin (məsələn, ağrının) aşkar edilməsi və müalicəsi depressiyanın şiddətini azaldacaq. Şişin yaxşı cavab verdiyi müalicələr olduqda kimyaterapiya vasitəsini dəyişmək mümkün olmayacağından depressiya adi depressiya təlimatlarına əsasən müalicə edilməlidir.

2. Mərhələli qulluq

Xərçəng xəstələrində depressiya və təşviş üçün standart müalicə təlimatları istifadə oluna bilər, lakin aşağıdakı məsələləri xüsusilə vurğulamaq lazımdır.

Psixoloji müalicələr

Koqnitiv-davranış terapiyaları depressiya və təşvişə səbəb olan və onları davam etdirən düşüncə, hiss və davranışları anlamaqda mühüm yer tutur. Lakin bu müalicələrə çıxış coğrafi fərqlər göstərir. ABŞ, Avstraliya, Fransa, Almaniya və Britaniyada, eləcə də ölkəmizdə bəzi böyük xərçəng mərkəzləri mütəxəssis səviyyəli məsləhəti və klinik psixoloq dəstəyini xərçəng müalicələri daxilində bütöv şəkildə təqdim edə bilir. Bu bütöv xidməti göstərə biləcək xərçəng xidmətlərinin olmadığı yerlərdə müalicəyə riayətə, mürəkkəb xəstəlik qavrayışına, müalicənin yan təsirləri ilə mübarizəyə, bədən dəyişikliklərinə uyğunlaşmağa və həyatın sonu məsələlərini işləməyə kömək edəcək psixi sağlamlıq mütəxəssisləri ilə əlaqə qurmağa çalışılmalıdır.

Dərman müalicələri

Xərçəngdə depressiya və təşviş üçün dərman müalicəsi nə təkbaşına, nə də kombinasiya şəklində birinci sıra müalicə kimi tövsiyə olunur.

Antidepressant və ya təşvişə qarşı dərman seçimi klinik parametrlər, xüsusilə kimyaterapiyalarla qarşılıqlı təsir və artıq mövcud olan və ya gözlənilən sümük iliyi basqılanması başda olmaqla bütün mümkün yan təsirlər nəzərə alınaraq edilməlidir.

Depressiya və təşvişdə birinci sıra müalicələrdənolan sertralin və sitalopram təsiredici maddəli dərmanlara dərmanlararası qarşılıqlı təsir riskinin aşağı olması və asan dözümlülüyü səbəbindən üstünlük verilir.

3. Xərçəngdə psixiatrik dərman istifadəsində diqqət yetirilməli məqamlar

• Hiponatremiya (natriumun azalması) riski səbəbindən xüsusilə yaşlı xəstələrə — xüsusilə qadın xəstələrə — SSRI (serotoninin geri alımının selektiv inhibitorları) təyin edilərkən diqqətli olmaq lazımdır. 
• Opioid törəməli ağrıkəsicilər və anestetiklərlə qarşılıqlı təsir riskinə görə monoamin oksidaza inhibitoru (MAO inhibitoru) antidepressantlardan çəkinmək lazımdır.
• Tamoksifeninaktiv metabolitinə çevrilməsinə mane olduqları üçün tamoksifen istifadə edən xəstələrdə fluoksetin və paroksetin təsiredici maddəli dərmanların istifadəsindən çəkinmək, əvəzində venlafaksin və sitaloprama üstünlük vermək lazımdır.
• Sümük iliyini basqılama riski səbəbindən ağ qan hüceyrələri az olan xəstələrdə mirtazapin və mianserin; trombositopeniyası (trombosit azlığı) olan xəstələrdə qanaxmaya meyillilik riski yarada bildiyi üçün SSRI istifadəsinə diqqət yetirilməli/istifadədən çəkinilməlidir.
• Epileptik tutma riski olan xəstələrdə tutma həddini aşağı salma riskinə görə trisiklik antidepressantlardan — xüsusilə klomipramin, dosulepin və yüksək dozalı amitriptilindən — çəkinmək lazımdır. Bu halda sertralin tutmanı stimullaşdırmadığı üçün tövsiyə olunur.
• Serotonin sindromu riskinə görə fentanil, tramadol, ondansetron kimi serotonerjik dərmanlar istifadə edən xəstələrdə yenə serotonerjik təsir göstərəcək psixiatriya dərmanlarına, məsələn, SSRI və SNRI-lərə başlanarkən çox diqqətli olmaq lazımdır.
• Kimyaterapiyaya bağlı ürəkbulanma yaşayan xəstələrdə SSRI qrupu antidepressanta başlanarsa, müalicənin əvvəlində ürəkbulanmanın arta biləcəyi nəzərə alınmalıdır.

4. Xərçəngdə depressiya və təşvişin müalicəsində tövsiyələr

• Qastrektomiyadan (mədə xərçəngi əməliyyatı) və ya çanaq radioterapiyasından sonra depressiv əlamətlər yaşayan xəstələrə B12 vitamini əlavəsi verilməsi tövsiyə olunur.
• Antifolat kimyaterapiyalarından (metotreksat və ya pemetreksed kimi) sonra depressiya yaşayan xəstələrə fluoksetin müalicəsi tövsiyə olunur.
• SSRI istifadə edən xəstələrdə həzm sistemi qanaxmasının qarşısını almaq üçün müalicəyə mədəqoruyucu vasitələr əlavə edilir. Xüsusilə qanaxma riski daha yüksək olan, sümük iliyi basqılanmış xəstələrdə daha diqqətli olmaq lazımdır.
• Çəki itkisi və yuxusuzluq problemi yaşayan xəstələrdə mirtazapin kimi sedativ (yuxuya meyil yaradan) antidepressantlar faydalı olacaq.
• Tamoksifen istifadə edən və xüsusilə isti basmaları yaşayan süd vəzi xərçəngi xəstələrində ikili təsirə malik venlafaksin depressiyanın müalicəsində tövsiyə olunur.