დეპრესია და შფოთვა კიბოს პაციენტში — მიზეზები, ნიშნები და მკურნალობა

დეპრესია და შფოთვა კიბოში ხშირი, მაგრამ უგულებელყოფილი პრობლემებია, მიუხედავად ცხოვრების ხარისხის, დამყოლობის, გადარჩენისა და ხარჯზე გავლენისა.

მიმდინარეობისა და განკურნების მიუხედავად, %20-ს დეპრესია, %10-ს შფოთვა შეიძლება ჰქონდეს.

დეპრესია მკურნალობას ართულებს, გადარჩენას ამცირებს და თვითმკვლელობის რისკსაც ზრდის.

შემდგომ კლინიკურ განახლებაში სტატიაში კიბოს დროს დეპრესიისა და შფოთვის სიხშირეს, მიზეზებსა და მკურნალობას განვიხილავთ.

რამდენად ხშირია?

სისტემატურმა მიმოხილვამ და მეტაანალიზმა კიბოში დიდი დეპრესია %15-ში, მცირე %20-ში, შფოთვა %10-ში ნახა. დეპრესიული პაციენტების 2/3-ს მძიმე შფოთვითი სიმპტომიც ჰქონდა.

ტიპის მიხედვით განსხვავდება, დიდი დეპრესია სიხშირე შეფასებით ფილტვის კიბოში %13, ქალთა გინეკოლოგიურ კიბოში %11, ძუძუსაში %9, მსხვილი ნაწლავის კოლორექტალურში %7 და შარდსასქესო კიბოში %6-ია.

ყველაზე ძლიერი შფოთვა ფილტვის, გინეკოლოგიურ და სისხლ-ლიმფის კიბოშია. განსხვავებული მიმდინარეობა, ტკივილი, სხეულის აღქმა, სიმსივნის ნეიროფსიქიატრია და სპეციფიკური გვერდითი ეფექტები სიხშირის სხვაობას ხსნის.

საერთო მოსახლეობაზე უფრო ხშირია, მაგრამ დეპრესიულ ონკოპაციენტთა %73 ეფექტურ ფსიქიატრიულ მკურნალობას ვერ იღებს, მხოლოდ % 5 ხედავს პროფესიონალს. შფოთვა ხშირად დეპრესიის თანმხლებია, არა დამოუკიდებელი; მისი მკურნალობა შფოთვასაც აგვარებს.

ვის აქვს მეტი რისკი?

დეპრესიის რისკებია ახალგაზრდობა, სოციალური გაჭირვება, ქალი სქესი ფილტვისა და კოლორექტალურში. შფოთვა წარსულ დარღვევასა და ტრავმას, ზოგ კიბოში მეტასტაზს უკავშირდება; ასაკთან, სქესსა თუ სოციალურ-ეკონომიკასთან კავშირი არაა.

კიბოსთვის საკუთარი თავის დამნაშავედ მიჩნევისას დეპრესია უფრო მოსალოდნელია, ვიდრე სხვა მიზეზების გათვალისწინებისას. ფსიქიკური დარღვევის სიმძიმე ფუნქციურ შეზღუდვასა და მცირე მხარდაჭერას უკავშირდება.

წარსულ დარღვევას ყურადღება სჭირდება განმეორება-გაუარესების გამო. PTSD-ისას მენჯის, ძუძუსა თუ რექტალური გასინჯვა კვლავ ტრავმულია; მორეციდივე დეპრესია მასტექტომიის შემდეგ ბრუნდება; ბიპოლარულში კორტიკოსტეროიდმა მანია ან დეპრესია შეიძლება გამოიწვიოს.

რა მიზეზები დგას?

ორი მთავარი გზა:

1. ბიოლოგიური, ფსიქოლოგიური და სოციალური ბიოფსიქოსოციალური მოდელი; 
2. კიბოსა და მკურნალობის ნეიროფსიქიატრიული ეფექტები. სწრაფი დასაწყისისა და შეწყვეტისას გაქრობის გამო მკურნალობისგან ფსიქიკური ჩივილი შეიძლება გამოგვრჩეს.

ბიოფსიქოსოციალური მიზეზები

დეპრესია-შფოთვა ხშირად დიაგნოზზე, მკურნალობაზე, რეციდივზე, ბოლო ეტაპზე ან კიბოს გადატანისას survivor-ად (გადარჩენილად) ქცევაზე ფსიქიკური რეაქციაა. განსაკუთრებით დანაკარგი — ორგანო, თმა ან სქესობრივი ფუნქციის დაკარგვა, გადარჩენის მოლოდინი, სამუშაოსა და სოციალურ ცხოვრებაზე გავლენა ხანგრძლივ სტრესს ქმნის. დაავადების აღქმაც სიმპტომებს იწვევს. სავარაუდოა ჰიპოთალამურ-ჰიპოფიზურ-ადრენალური ღერძის ხანგრძლივი აქტივაცია — სტრესის მარეგულირებელი ტვინ-თირკმელზედა გზა, ენდოკრინულ სისტემასთან მჭიდროდ დაკავშირებული.

ბიოლოგიურად ქიმიოთერაპიის ხშირი გულისრევა, ღებინება, თმის ცვენა, მუკოზიტი და პერიფერიული ნეიროპათია (ხელ-ფეხის წვერებში უჩვეულო შეგრძნების ნერვული დაზიანება) ქრონიკულ სტრესად დეპრესიისადმი მიდრეკილებას ქმნის.

ჯანმრთელობის შფოთვა სხეულის ნიშნის მცდარი გაგებით მძიმე დაავადების შიშია. რემისიაში გასაგებია, განსაკუთრებით დაგვიანებული დიაგნოზისას. მაგრამ საფრთხესთან არაპროპორციული ან ყოველდღიურობის დამრღვევი შფოთვა დარღვევაა და მკურნალობა სჭირდება.

კიბოსა და თერაპიის პირდაპირი ნეიროფსიქიატრიული ეფექტი

ზუსტი მონაცემი არაა, დეპრესიისა და შფოთვის რამდენი შემთხვევა აიხსნება უშუალოდ კიბოს ან თერაპიის ბიოლოგიური გავლენით. ცალკეულ სიმსივნეთა კვლევები ამ წილის საკმაოდ სიმცირეს უჭერს მხარს.

კიბოს ადგილის მიხედვით

ხშირად პანკრეასი (ციტოკინური დეპრესია) და ფილტვი (ენდოკრინული პარანეოპლასტიკური სინდრომებით -თან დაკავშირებული შფოთვა-დეპრესია); ცნობილია, რომ ამათთან ერთად მრავალი სხვა სახეობის კიბოც შეიძლება იწვევდეს დეპრესიასა და შფოთვას.

პანკრეასის კიბოს მქონეთა 70%-ს დეპრესია, %50-ს შფოთვა, %30-ს კი ორივე ერთად აქვს. ნიშნები შეიძლება როგორც გვიან სტადიაზე, ისე დიაგნოზამდე რამდენიმე თვით ადრეც გამოჩნდეს.

სიმსივნური IL-6 დონე დეპრესიის სიმძიმეს პირდაპირ უკავშირდება.

წვრილუჯრედული ფილტვის კიბო -ს %15-ში შეუსაბამო ADH ვითარდება; უმეტესობას ჰიპონატრემიით, დაბალი ნატრიუმით დეპრესია აქვს.

მესამეა ბრიტანეთში %1-ში ავთვისებიანი ჰიპერკალციემიის დეპრესია. მიზეზი შეიძლება იყოს არაწვრილუჯრედული ფილტვის, მიელომის, სარკომის, ძუძუს, თირკმლის, გინეკოლოგიური და თავ-კისრის გამოყოფილი ექტოპიური პარათჰორმონთან დაკავშირებული პეპტიდი ან ძვლის მეტასტაზები .

მკურნალობასთან დაკავშირებული დეპრესია და შფოთვა

კლასიკური ქიმიო, ჰორმონული დათრგუნვა, ახალი იმუნოთერაპიის, მიზნობრივი წამლების, სხივური და ქირურგიული მეთოდების ნეიროფსიქიატრიული პრობლემები კლინიცისტებს ხშირად გამორჩებათ.

მაგალითად;

• პროსტატის მკურნალობის ანდროგენული დათრგუნვის კვლევებში 9 თვის ბოლოს საწყისზე მაღალი დეპრესია-შფოთვა იყო.
• მაღალი დოზის სტეროიდმა (კორტიზონმა) მანია და ჰიპომანია შეიძლება გამოიწვიოს; ხანგრძლივმა დაბალი დოზის გამოყენებამ კი დეპრესია.
• მცირე მოლეკულის მიზნობრივი ბუპარლისიბით ნამკურნალები სოლიდური (ორგანული) სიმსივნის პაციენტთა %37-ს განწყობის დარღვევა, მაგალითად დეპრესია განუვითარდა.
• თავ-კისრის სხივურისას %10-ში ჰიპოთირეოზი, მათ 2/3-ში დეპრესიული ნიშნებია მოსალოდნელი.
• მენჯის, ანუ ქვედა მუცლის დასხივების შემდეგ პაციენტთა %14-ში დარღვეული შეწოვით გამოწვეული B12 დეფიციტი დეპრესიულ ნიშნებს იწვევს.
• მენოპაუზამდე მაღალი მემკვიდრეობითი რისკის პროფილაქტიკის ან მკურნალობისთვის საშვილოსნოს/საკვერცხის მოცილება გრძელვადიან დეპრესია-შფოთვას ზრდის.

როდის განიცდის პაციენტი?

სიმპტომების ეტაპი

განწყობაზე მოქმედ სიმსივნეში პირველი ნიშნიცაა. შფოთვიდან ერთ თვეში დიაგნოზი საერთო მოსახლეობაზე სამჯერ ხშირია, განსაკუთრებით 65 წლის ზემოთ. 50-ს ზევით პირველი დეპრესიის ყოველი 54-დან 1-ს 1 წელში კიბო, განსაკუთრებით ნეიროფსიქიატრიული, ელის.

დიაგნოზისა და მკურნალობის ეტაპი

მკურნალობის პირველ პერიოდში დეპრესიის შეფასებითი სიხშირე ყველაზე მაღალია. უიმედობამ, მისმა ერთ-ერთმა კრიტერიუმმა, მკურნალობის უარყოფა შეიძლება გამოიწვიოს. ძუძუს კიბოს %50-ს პირველ წელს დეპრესია, შფოთვა ან ორივე უდგინდება, 5 წლის შემდეგ %15-მდე მცირდება.

მძიმე დეპრესია ქიმიოსას (განსაკუთრებით ტაქსანის საფუძველზე) უეცრად იწყება და დასრულებიდან 18 თვემდე გრძელდება.

მკურნალობის შემდეგ

ზოგში ინტენსიური ვიზიტი, ტესტები და მკურნალობა კიბოსთან შეგუებას აფერხებს. დამცავი არაცნობიერი უარყოფით გადადებული პროცესი დასრულებისას ჩნდება. ოპერაცია-ქიმიოს შემდეგ პირველად აცნობიერებს სიცოცხლისთვის საშიშ მძიმე დაავადებას, ხანგრძლივ ფიზიკურ ცვლილებებთან ბრძოლასა და ამის მნიშვნელობას; დეპრესია და შფოთვა ზედაპირზე გამოდის.

გაწერა რეგულარული მხარდაჭერის დაწესებულებასთან კავშირის შეწყვეტაა, ამიტომ შფოთვა ხშირად იზრდება.

სიცოცხლის ბოლო ეტაპი

მოლოდინის საწინააღმდეგოდ ბოლო მოვლაში დეპრესია %25 და შფოთვა %10 აქტიურ მკურნალობაზე ხშირი არაა.

გადარჩენილებში

დიაგნოზიდან ხუთი წლის რემისიის მქონე კიბოს გადარჩენილია ეწოდება, მაგრამ მკურნალობის შემდეგ ახალ იდენტობასთან შეგუებით სტრესისადმი მოწყვლადია.

შფოთვა %18, ჯანმრთელ კონტროლზე მაღალი, 10 წლამდე. რეციდივის მძიმე შიშს ძუძუს ხანგრძლივი გადარჩენილთა %17 აღნიშნავს; დეპრესიასა და დაბალ ხარისხს უკავშირდება.

მკურნალობა

1. მიზეზის პოვნა

B12 დეფიციტის, ჰიპოთირეოზის, შეუსაბამო ADH-ის, ჰიპერკალციემიისა თუ შექცევადი მიზეზის (სხვა ქიმიოაგენტის) აღმოჩენა-მკურნალობამ ნიშნები შეიძლება მოხსნას.

შემანარჩუნებელი მიზეზის, მაგალითად ტკივილის მკურნალობაც ამცირებს. კარგი სიმსივნური პასუხისას ქიმიოს ვერ შეცვლიან და დეპრესიას ჩვეულებრივი წესით მკურნალობენ.

2. საფეხურებრივი მოვლა

სტანდარტული სახელმძღვანელო გამოდგება, მაგრამ განსაკუთრებული საკითხებია:

ფსიქოლოგიური მკურნალობა

კოგნიტურ-ქცევითი თერაპია აზრის, გრძნობისა და ქცევის გაგებას ემსახურება. ხელმისაწვდომობა გეოგრაფიულია. აშშ-ის, ავსტრალიის, საფრანგეთის, გერმანიის, ბრიტანეთისა და ჩვენი ზოგი დიდი ცენტრი კონსულტაციასა და კლინიკურ ფსიქოლოგს ერთიანად სთავაზობს. სადაც არაა, პროფესიონალს უნდა დაუკავშირდნენ დამყოლობის, რთული აღქმის, ეფექტებთან გამკლავების, სხეულის ცვლილებისა და სიცოცხლის დასასრულის დასამუშავებლად.

წამლები

არც ცალკე და არც კომბინაციით პირველ ხაზად არ არის რეკომენდებული.

ანტიდეპრესანტი/ანქსიოლიტიკი კლინიკურად უნდა შეირჩეს: ქიმიოსთან ურთიერთქმედება, მოსალოდნელი/არსებული ძვლის ტვინის დათრგუნვა და ყველა შესაძლო ეფექტი გათვალისწინდეს.

დეპრესია-შფოთვის პირველი ხაზის სერტრალინი და ციტალოპრამი დაბალი ურთიერთქმედებისა და კარგი ატანით სასურველია.

3. ფსიქიატრიული წამლის სიფრთხილე კიბოში

• ჰიპონატრემიის გამო SSRI (სეროტონინის უკუმიტაცების სელექციური ინჰიბიტორი) ხანდაზმულში, განსაკუთრებით ქალში, ფრთხილად. 
• ოპიოიდსა და ანესთეტიკთან ურთიერთქმედების გამო MAO ინჰიბიტორებს მოერიდეთ.
• ტამოქსიფენი-ს აქტიურ მეტაბოლიტად გარდაქმნას ფლუოქსეტინი და პაროქსეტინი უშლის; მათ ნაცვლად ვენლაფაქსინი და ციტალოპრამია სასურველი.
• ძვლის ტვინის დათრგუნვის გამო დაბალი ლეიკოციტების მქონეში მირტაზაპინი/მიანსერინი, თრომბოციტოპენიაში კი სისხლდენის გამო SSRI სიფრთხილით ან ასარიდებელია.
• კრუნჩხვის რისკში ტრიციკლურს, განსაკუთრებით კლომიპრამინს, დოსულეპინსა და მაღალდოზიან ამიტრიპტილინს მოერიდეთ, ზღვარს ამცირებს. სერტრალინი რეკომენდებულია, არ იწვევს.
• ფენტანილის, ტრამადოლის, ონდანსეტრონის მსგავს სეროტონერგულზე SSRI/SNRI დაწყებისას სეროტონინის სინდრომის გამო დიდი სიფრთხილეა.
• ქიმიოთერაპიული გულისრევის მქონე პაციენტში SSRI ანტიდეპრესანტის დაწყებისას გასათვალისწინებელია, რომ დასაწყისში გულისრევამ შეიძლება მოიმატოს.

4. მკურნალობის რჩევები

• გასტრექტომიის ან მენჯის დასხივების შემდეგ დეპრესიულ ნიშნებში B12 დანამატია რეკომენდებული.
• ანტიფოლატის (მეტოტრექსატი/პემეტრექსედი) შემდეგ დეპრესიაში ფლუოქსეტინი რეკომენდებულია.
• SSRI-ს მიმღებში კუჭ-ნაწლავის სისხლდენის ასაცილებლად კუჭის დამცავი აგენტები ემატება. განსაკუთრებით ძვლისტვინდათრგუნულში, როცა სისხლდენის რისკი მაღალია, მეტი სიფრთხილეა საჭირო.
• წონის კლებასა და უძილობაში სედაციური მირტაზაპინი სასარგებლოა.
• ტამოქსიფენისა და განსაკუთრებით ალების მქონე ძუძუს კიბოში ორმაგმოქმედი ვენლაფაქსინი რეკომენდებულია.