Депрессия и тревога у онкологического пациента — причины, симптомы и лечение

Депрессия и тревога (беспокойство) — психические расстройства, часто встречающиеся при раке, но обычно игнорируемые, хотя они влияют на качество жизни, соблюдение лечения, выживаемость и стоимость лечения.

Независимо от течения рака или возможности полного излечения %20 онкологических пациентов могут испытывать депрессию, а %10 — тревогу.

Депрессия важна не только из-за затруднения соблюдения лечения и снижения связанной с раком выживаемости, но и из-за повышения риска самоубийства.

В приведенной ниже статье клинического обновления будут рассмотрены частота, причины и лечение депрессии и тревоги при раке.

Насколько часты депрессия и тревога при раке?

Систематический обзор и метаанализ выявил у онкологических пациентов большую депрессию с частотой %15, малую депрессию — %20, тревогу — %10. Кроме того, у 2/3 пациентов с депрессией обнаружены выраженные симптомы тревоги.

Хотя показатели зависят от вида рака, частота большой депрессии при раке легкого оценивается в %13, гинекологических (женских) опухолях — %11, раке молочной железы — %9, колоректальном раке (толстой кишки) — %7, мочеполовых опухолях (мочевых путей) — %6.

Наиболее высокий уровень тревоги сообщали пациенты с раком легкого, гинекологическими и гематологическими (крови и лимфы) опухолями. Данные связывают разную частоту депрессии и тревоги при разных опухолях с различиями течения болезни, боли, влияния на образ тела и, конечно, специфическими для опухоли нейропсихиатрическими эффектами и побочными эффектами лечения.

Несмотря на гораздо большую распространенность, чем в общей популяции, %73 онкологических пациентов с депрессией не получают эффективного психиатрического лечения, и только % 5 могут обратиться к специалисту по психическому здоровью. Тревога обычно не наблюдается отдельно и рассматривается как сопровождающий депрессию симптом. Поэтому лечение депрессии часто устраняет и тревогу.

Какие онкологические пациенты сильнее подвержены риску депрессии и тревоги?

Молодой возраст, социальная депривация и женский пол (при раке легкого и колоректальном раке) обозначены как факторы риска депрессии при раке. Тревога связана с прежними тревожными расстройствами, травмами и при некоторых видах рака наличием метастазов; связи тревоги с возрастом, полом или социально-экономическим положением не обнаружено.

Люди, склонные винить себя в том, что заболели раком,как установлено, чаще испытывают депрессию, чем учитывающие и другие причины. Тяжесть психического расстройства связана с ограниченной функциональностью и недостаточной социальной поддержкой.

Пациенты с прежними психическими расстройствами требуют особого внимания после диагноза из-за вероятности рецидива или ухудшения душевных страданий. Например, известно, что прежнее посттравматическое стрессовое расстройство может приводить к повторной травматизации при тазовом (нижняя часть живота), маммологическом или ректальном осмотре; у людей с рецидивирующей депрессией она возвращается после мастэктомии (операции рака молочной железы), а у пациентов с биполярным расстройством при начале кортикостероидов может возникнуть маниакальный или депрессивный эпизод.

Каковы причины депрессии и тревоги при раке?

Описаны два основных пути объяснения депрессии и тревоги при раке:

1. Объясняемая влиянием биологических, психологических и социальных факторов биопсихосоциальная модель; 
2. Рака и его лечения нейропсихиатрические эффекты. Особенно вызванные лечением психические трудности могут оставаться незамеченными из-за быстрого начала и исчезновения после прекращения терапии.

Биопсихосоциальные причины депрессии и тревоги

Депрессия и тревога чаще всего возникают как психические реакции человека на диагноз рака, лечение, рецидивы, помощь в конце жизни или, после преодоления рака, на возможность стать survivor (выжившим) . Особенно связанные с лечением потери (органов, волос или сексуальной функции ), ожидания выживания, влияние болезни на работу и социальную жизнь могут вызывать длительный психологический стресс и вести к депрессии и тревоге. Даже восприятие болезни может вызывать некоторые симптомы депрессии и тревоги. Предполагается, что это обусловлено длительной стимуляцией/активацией гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси — пути мозг-надпочечники, регулирующего ответ организма на стресс и тесно связанного с эндокринной (гормональной) системой.

С точки зрения биологических факторов самые частые побочные эффекты классической химиотерапии — тошнота, рвота, выпадение волос, мукозит (язвы во рту) и периферическая нейропатия (повреждение нервов с аномальными ощущениями в кончиках рук и ног) как факторы хронического стресса могут создавать предрасположенность к депрессии .

Тревога о здоровье— расстройство, при котором из-за неверной интерпретации телесных симптомов возникает страх тяжелой болезни. Она очень понятна у пациентов в ремиссии (завершивших лечение), особенно при задержках первоначальной диагностики. Однако если тревога несоразмерна угрозе или достигает уровня нарушения повседневной жизни, это тревожное расстройство, требующее лечения.

Прямое нейропсихиатрическое действие рака или его лечения

Нет четких данных о числе случаев депрессии и тревоги, объяснимых прямым биологическим воздействием рака или противоракового лечения. Исследования отдельных опухолей поддерживают весьма низкую долю таких случаев.

Депрессия и тревога в зависимости от локализации рака

Часто рак поджелудочной железы (депрессия, связанная с выраженным выбросом цитокинов) и рак легкого (связанные с эндокринными паранеопластическими синдромами тревога и депрессия), как известно, наряду со многими другими видами рака вызывают депрессию и тревогу.

70% пациентов с раком поджелудочной железы испытывают депрессию, %50 — тревогу, %30 — оба состояния; симптомы могут появляться как на поздних этапах болезни, так и за месяцы до диагноза рака.

Уровень выделяемого опухолью цитокина IL-6 напрямую связан с тяжестью депрессии.

Мелкоклеточным раком легкого больные в %15 случаев развивают синдром неадекватной секреции ADH, и большая часть испытывает депрессивное настроение из-за гипонатриемии (серьезного снижения натрия крови).

Третий пример — депрессивное настроение при злокачественной гиперкальциемии (серьезном повышении кальция крови), затрагивающей %1 онкологических пациентов в Великобритании. Она может быть вызвана веществом (эктопическим паратгормон-ассоциированным пептидом), вырабатываемым немелкоклеточным раком легкого, миеломой, саркомой, раком молочной железы, почки, гинекологическими опухолями и раком головы и шеи, либо возникать вследствие некоторых опухолей метастазов в кости .

Депрессия и тревога, связанные с лечением рака

Создаваемые классическими химиопрепаратами, гормоноподавляющими методами, новыми иммунотерапиями, таргетной терапией (прицельными препаратами), лучевой терапией и хирургией нейропсихиатрические проблемы клиницисты распознают недостаточно хорошо.

Например;

• При лечении рака предстательной железы применяемой андрогеноподавляющей терапии (подавлении мужских гормонов) исследования сообщали через 9 месяцев о более высокой частоте депрессии и тревоги по сравнению с началом лечения.
• Высокие дозы стероидов (кортизона) могут вызывать психические расстройства, называемые манией и гипоманией, а длительное применение низких доз — депрессию.
• У пациентов с солидными опухолями (раком органов), леченных низкомолекулярным таргетным препаратом buparlisib, %37 развили расстройство настроения (например, депрессию).
• У %10 получающих облучение по поводу рака головы и шеи развивается гипотиреоз (недостаток гормонов щитовидной железы), а у 2/3 этой группы ожидаются депрессивные симптомы.
• У %14 пациентов, получавших облучение таза (нижней части живота), из-за нарушенного всасывания в пищеварительном тракте возникающего дефицита витамина B12 появляются симптомы депрессии.
• У женщин до менопаузы, удаливших матку и/или яичники для профилактики из-за высокого наследственного риска рака либо для его лечения, выявлен повышенный долгосрочный риск депрессии и тревожного расстройства.

Когда онкологический пациент испытывает депрессию и тревогу?

Этап признаков и симптомов рака

Депрессия и тревога могут быть первым симптомом опухолей, прямо биологически влияющих на настроение. Частота диагноза рака в течение одного месяца после возникновения тревоги втрое выше, чем в общей популяции. Особенно она повышена у лиц старше 65 лет. В возрасте старше 50 лет среди каждых 54 человек, впервые обратившихся к психиатру с депрессией, у 1 в течение 1 года ожидается диагноз рака (особенно имеющего нейропсихиатрические эффекты).

Этап диагностики и лечения рака

Предполагаемая частота депрессии наиболее высока в начале лечения рака. Безнадежность, один из критериев депрессии, может приводить к отказу от лечения. У %50 пациентов с раком молочной железы в первый год после диагноза выявляют депрессию, тревогу или оба состояния, а через 5 лет доля снижается до %15.

Тяжелая депрессия иногда внезапно возникает во время классической химиотерапии (особенно таксановой ) и может продолжаться до 18 месяцев после завершения лечения.

Депрессия и тревога после лечения рака

У некоторых пациентов процесс приспособления к раку нарушается из-за интенсивных приемов в клинике, анализов и лечения. Этот отложенный, в том числе из-за бессознательного защитного отрицания, процесс может проявиться после завершения лечения. Особенно после хирургии и химиотерапии депрессия и тревога могут выйти на поверхность, когда человек впервые ощущает значение того, что он сталкивается с тяжелой угрожающей жизни болезнью и, возможно, долгосрочными физическими изменениями.

С другой стороны, выписка означает и разрыв связи с учреждением, где люди регулярно получали поддержку, поэтому в этот период часто наблюдается усиление тревоги.

Период конца жизни

Вопреки представлениям, частота депрессии и тревоги у получающих помощь в конце жизни (соответственно %25 и %10) не выше, чем у получающих активное лечение рака.

Депрессия и тревога у переживших рак

Людей, сохраняющих ремиссию через пять лет после диагноза рака, пережившими рак (cancer survivor) называют, но хотя лечение завершено, уязвимость к психологическому стрессу сохраняется, поскольку они приспосабливаются к этой идентичности.

Частота тревоги в этой группе (%18) значительно выше, чем у здорового контроля, и повышение может сохраняться до 10 лет. Сильный страх рецидива сообщает %17 долгосрочно переживших рак молочной железы; он связан с депрессией и низким качеством жизни.

Лечение депрессии и тревоги при раке

1. Выявление основных причин

Выявление и лечение лежащей в основе биологической проблемы, способной вызвать депрессию (например, дефицита витамина B12, гипотиреоза, синдрома неадекватной секреции ADH или гиперкальциемии), и обратимых причин (например, применение другого химиопрепарата) позволит устранить симптомы.

Аналогично выявление и лечение поддерживающих депрессию причин (например, боли) уменьшит ее тяжесть. Если опухоль хорошо отвечает на лечение и замена химиопрепарата невозможна, депрессию следует лечить по обычным руководствам для депрессии.

2. Ступенчатая помощь

При депрессии и тревоге у онкологических пациентов можно использовать стандартные руководства, но следует особо подчеркнуть следующее.

Психологические методы лечения

Когнитивно-поведенческая терапия важна для понимания мыслей, чувств и поведения, вызывающих и поддерживающих депрессию и тревогу. Но доступность различается географически. Некоторые крупные онкологические центры США, Австралии, Франции, Германии, Британии и нашей страны могут предоставлять профессиональные консультации и помощь клинического психолога в лечении рака комплексно . Там, где нет онкологических служб с такой комплексной помощью, следует стараться связаться со специалистами психического здоровья, помогающими соблюдать лечение, работать со сложным восприятием болезни, справляться с побочными эффектами, приспосабливаться к телесным изменениям и обсуждать вопросы конца жизни.

Лекарственная терапия

Лекарственное лечение депрессии и тревоги при раке не рекомендуется как первая линия ни отдельно, ни в комбинации.

Выбор антидепрессанта или противотревожного препарата должен учитывать клинические параметры, особенно взаимодействие с химиотерапией и все возможные побочные эффекты, прежде всего имеющееся или ожидаемое угнетение костного мозга.

Первой линии лечения депрессии и тревогипрепараты с действующими веществами сертралин и циталопрам предпочитают из-за низкого риска взаимодействий и хорошей переносимости.

3. Меры предосторожности при психиатрических лекарствах в онкологии

• Из-за риска гипонатриемии (снижения натрия) следует осторожно назначать SSRI (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина) пожилым пациентам, особенно женщинам. 
• Из-за риска взаимодействия с опиоидными обезболивающими и анестетиками следует избегать антидепрессантов — ингибиторов моноаминоксидазы (ингибиторов MAO).
• Тамоксифенв активный метаболит превращаться не сможет под влиянием флуоксетина и пароксетина, поэтому у принимающих тамоксифен следует избегать этих препаратов, предпочитая венлафаксин и циталопрам.
• Из-за риска угнетения костного мозга при сниженном числе белых клеток крови нужно осторожно применять/избегать миртазапина и миансерина; при тромбоцитопении (низком числе тромбоцитов) — SSRI из-за возможного риска склонности к кровотечениям.
• У пациентов с риском эпилептических припадков следует избегать трициклических антидепрессантов из-за снижения судорожного порога, особенно кломипрамина, досулепина и высоких доз амитриптилина. Здесь рекомендуется сертралин, поскольку не провоцирует судороги.
• Из-за риска серотонинового синдрома при начале психиатрических препаратов с серотонинергическим действием, например SSRI и SNRI, нужна особая осторожность у пациентов, уже принимающих серотонинергические лекарства, такие как фентанил, трамадол и ондансетрон.
• У пациентов с тошнотой из-за химиотерапии при начале антидепрессантов SSRI следует учитывать возможное усиление тошноты в начале лечения.

4. Рекомендации по лечению депрессии и тревоги при раке

• Пациентам с депрессивными симптомами после гастрэктомии (операции рака желудка) или облучения таза рекомендуется добавление витамина B12.
• При депрессии после антифолатной химиотерапии (например, метотрексатом или пеметрекседом) рекомендуется лечение флуоксетином.
• У принимающих SSRI для предотвращения желудочно-кишечного кровотечения к лечению добавляют гастропротекторы. Особая осторожность нужна при угнетенном костном мозге, когда риск кровотечения выше.
• При потере веса и бессоннице будут полезны седативные (вызывающие сонливость) антидепрессанты, такие как миртазапин.
• У пациентов с раком молочной железы, принимающих тамоксифен и особенно испытывающих приливы жара, для лечения депрессии рекомендуется венлафаксин с двойным действием.