Depression und Angst bei Krebspatienten – Ursachen, Symptome und Behandlung

Depression und Angst (Anxiety) sind psychische Störungen, die bei Krebs häufig auftreten, aber meist vernachlässigt werden, obwohl sie Lebensqualität, Therapietreue, Überlebensraten und Behandlungskosten beeinflussen.

Unabhängig vom Krankheitsverlauf oder der vollständigen Heilbarkeit können %20 der Krebspatienten Depressionen und %10 Angst erleben.

Depression ist nicht nur wichtig, weil sie die Therapietreue erschwert und das krebsbezogene Überleben verringert, sondern auch, weil sie das Risiko für Selbsttötung (Suizid) erhöht.

Der folgende klinische Aktualisierungs artikel behandelt Häufigkeit, Ursachen und Behandlung von Depression und Angst bei Krebs.

Wie häufig sind Depression und Angst bei Krebs?

Eine systematische Übersicht und Metaanalyse fand bei Krebspatienten eine Häufigkeit schwerer Depression von %15, leichter Depression von %20 und Angst von %10. Außerdem hatten 2/3 der depressiven Patienten schwere Angstsymptome.

Die Raten unterscheiden sich nach Krebsart; für die schwere Depression werden bei Lungenkrebs %13, gynäkologischen Krebserkrankungen (frauenspezifischen Krebsarten) %11, Brustkrebs %9, kolorektalem (Dickdarm-)Krebs %7 und urogenitalem (Harnwegs-)Krebs %6 geschätzt.

Die stärkste Angst berichteten Patienten mit Lungenkrebs, gynäkologischen und hämatologischen Krebserkrankungen (Blut und Lymphe). Die unterschiedlichen Depressions- und Angstraten bei verschiedenen Krebsarten werden durch Unterschiede im Krankheitsverlauf, Schmerzniveau, Ausmaß der Beeinträchtigung des Körperbilds und natürlich tumorspezifische neuropsychiatrische Wirkungen und behandlungsspezifische Nebenwirkungen erklärt.

Obwohl Depression bei Krebspatienten viel häufiger als in der Allgemeinbevölkerung auftritt, erhalten %73 der depressiven Krebspatienten keine wirksame psychiatrische Behandlung, und nur % 5 können eine psychische Gesundheitsfachperson aufsuchen. Angst tritt meist nicht allein auf, sondern wird als Begleitsymptom einer Depression gesehen. Deshalb löst die Behandlung der Depression häufig auch die Angst.

Welche Krebspatienten haben ein höheres Risiko für Depression und Angst?

Als Depressionsrisikofaktoren bei Krebs wurden junges Alter, soziale Benachteiligung und weibliches Geschlecht (bei Lungen- und kolorektalem Krebs) beschrieben. Angst wurde mit früheren Angststörungen und Traumata sowie bei manchen Krebsarten mit Metastasen in Verbindung gebracht. Ein Zusammenhang zwischen Angst und Alter, Geschlecht oder sozioökonomischem Status wurde dagegen nicht gefunden.

Menschen, die dazu neigen, sich selbst die Schuld an ihrer Krebserkrankung zu geben, entwickeln häufiger Depressionen als Menschen, die auch andere Ursachen berücksichtigen, wie festgestellt wurde. Die Schwere der psychischen Störung wurde dagegen mit eingeschränkter Funktionsfähigkeit und geringer sozialer Unterstützung in Verbindung gebracht.

Patienten mit früheren psychischen Störungen benötigen nach der Diagnose besondere Aufmerksamkeit, weil ihre Belastungen wiederkehren oder sich verschlechtern können. Beispielsweise können Patienten mit früherer posttraumatischer Belastungsstörung bei Becken- (Unterbauch-), Brust- oder Rektaluntersuchungen erneut traumatisiert werden. Bei rezidivierender Depression können nach einer Mastektomie (Brustkrebsoperation) Depressionen wiederkehren; bei Patienten mit bipolarer Störung können nach Beginn von Kortikosteroiden manische oder depressive Episoden auftreten.

Welche Ursachen liegen Depression und Angst bei Krebs zugrunde?

Zwei Hauptwege zur Erklärung von Depression und Angst bei Krebs wurden beschrieben:

1. Das durch biologische, psychologische und soziale Einflüsse erklärte biopsychosoziale Modell; 
2. die durch Krebs und seine Behandlungen verursachten neuropsychiatrischen Wirkungenals weiterer Weg. Gerade behandlungsbedingte psychische Belastungen können übersehen werden, weil sie rasch beginnen und nach Absetzen der Behandlung verschwinden.

Biopsychosoziale Ursachen von Depression und Angst

Depression und Angst entstehen meist aus den psychischen Reaktionen einer Person auf Krebsdiagnose, Behandlung, Rezidive, Versorgung am Lebensende oder darauf, nach überstandenem Krebs ein Survivor (Überlebender) zu sein. Insbesondere behandlungsbedingte Verluste (etwa Organe, Haare oder die Sexualfunktion ), Überlebenserwartungen sowie Auswirkungen auf Beruf und Sozialleben können anhaltenden psychischen Stress und dadurch Depression und Angst verursachen. Sogar die Wahrnehmung der Krankheit kann depressive und Angstsymptome auslösen. Als Ursache wird die langfristige Stimulation/Aktivierung der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse angenommen, eines Gehirn-Nebennieren-Wegs, der die Stressreaktion reguliert und eng mit dem endokrinen (hormonellen) System verbunden ist.

Bei den biologischen Faktoren können häufige Nebenwirkungen klassischer Chemotherapien wie Übelkeit und Erbrechen, Haarausfall, Mukositis (Mundwunden) und periphere Neuropathie (Nervenschaden mit abnormen Empfindungen an Hand- und Fußenden) als chronische Stressfaktoren eine Anfälligkeit für Depression fördern.

Gesundheitsangstist eine Störung, bei der körperliche Symptome fehlinterpretiert werden und die Angst vor einer schweren Erkrankung entsteht. Sie ist besonders bei Patienten in Remission (nach abgeschlossener Behandlung) verständlich, vor allem nach Verzögerungen bei der Erstdiagnose. Ist die Angst jedoch unverhältnismäßig stark oder beeinträchtigt sie den Alltag, spricht man von einer behandlungsbedürftigen Angststörung.

Direkte neuropsychiatrische Wirkungen des Krebses oder seiner Behandlungen

Es gibt keine eindeutigen Daten darüber, wie viele Fälle von Depression und Angst durch direkte biologische Wirkungen des Krebses oder seiner Behandlungen erklärbar sind. Tumorspezifische Untersuchungen sprechen dafür, dass dieser Anteil recht gering ist.

Depression und Angst nach Krebsort

Insbesondere Bauchspeicheldrüsenkrebs (mit starker Zytokinfreisetzung verbundene Depression) und Lungenkrebs (mit endokrinen paraneoplastischen Syndromen verbundene Angst und Depression), aber auch viele andere Krebsarten können bekanntermaßen Depression und Angst verursachen.

Bei Patienten mit Bauchspeicheldrüsenkrebs erleben 70% Depression, %50 Angst und %30 beides zugleich. Die Symptome können im fortgeschrittenen Krankheitsstadium, aber sogar Monate vor der Krebsdiagnose auftreten.

Der Spiegel des vom Tumor ausgeschütteten Zytokins IL-6 hängt unmittelbar mit der Depressionsschwere zusammen.

Kleinzelliger Lungenkrebs führt bei %15 der Patienten zum Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion. Ein großer Teil davon erlebt durch Hyponatriämie (stark erniedrigtes Natrium im Blut) eine depressive Stimmung.

Ein drittes Beispiel ist depressive Stimmung durch maligne Hyperkalzämie (stark erhöhtes Kalzium im Blut), die im Vereinigten Königreich %1 der Krebspatienten betrifft. Sie kann durch einen Stoff (ektopisches parathormonbezogenes Peptid) entstehen, den nichtkleinzelliger Lungenkrebs, Myelome, Sarkome, Brust-, Nieren-, gynäkologischer und Kopf-Hals-Krebs produzieren, oder bei einigen Tumoren durch Knochenmetastasen verursacht werden.

Mit Krebsbehandlungen verbundene Depression und Angst

Die durch klassische Chemotherapeutika, hormonunterdrückende Therapien, neue Immuntherapien, zielgerichtete Therapien (intelligente Medikamente), Strahlentherapie und Operationen verursachten neuropsychiatrischen Probleme werden von Klinikern nicht besonders gut erkannt.

Zum Beispiel;

• in Studien zur bei Prostatakrebs eingesetzten Androgensuppression (Unterdrückung männlicher Hormone) wurden nach 9 Monaten höhere Depressions- und Angstraten als zu Behandlungsbeginn berichtet.
• Hoch dosierte Steroide (Kortison) können Manie und Hypomanie verursachen; eine langfristige niedrig dosierte Anwendung kann dagegen zu Depression führen.
• Unter den mit dem niedermolekularen zielgerichteten Wirkstoff Buparlisib behandelten Patienten mit soliden Tumoren (Organkrebs) entwickelten %37 eine Stimmungsstörung (etwa Depression).
• Bei %10 der wegen Kopf-Hals-Krebs bestrahlten Menschen entsteht eine Hypothyreose (Schilddrüsenhormonmangel); bei 2/3 dieser Gruppe werden depressive Symptome erwartet.
• Nach Bestrahlung des Beckens (Unterbauchs) erleben %14 der Patienten aufgrund gestörter Aufnahme im Verdauungstrakt einen Vitamin-B12-Mangel und dadurch depressive Symptome.
• Frauen vor der Menopause, denen wegen hohen erblichen Krebsrisikos prophylaktisch (vorsorglich) oder zur Krebsbehandlung Gebärmutter und/oder Eierstöcke entfernt wurden, haben langfristig ein erhöhtes Risiko für Depression und Angststörungen.

Wann sind Krebspatienten von Depression und Angst betroffen?

Phase der Krebssymptome und Befunde

Depression und Angst können bei Tumoren mit direkter biologischer Wirkung auf die Stimmung das erste Krebszeichen sein. Die Rate einer Krebsdiagnose innerhalb eines Monats nach Beginn von Angst ist dreimal so hoch wie in der Allgemeinbevölkerung. Besonders bei Menschen über 65 Jahren ist sie höher. Unter Menschen über 50 Jahren, die erstmals wegen Depression eine Psychiatrie aufsuchen, wird schätzungsweise von jeweils 54 Personen 1 innerhalb von 1 Jahr eine Krebsdiagnose erhalten, insbesondere für Krebsarten mit neuropsychiatrischen Wirkungen.

Phase der Krebsdiagnose und Behandlung

Die geschätzten Depressionsraten sind in der frühen Krebsbehandlungsphase am höchsten. Hoffnungslosigkeit als Depressionskriterium kann zur Ablehnung einer Behandlung führen. Bei Brustkrebs erhalten %50 der Patienten im ersten Jahr nach der Diagnose eine Diagnose von Depression, Angst oder beidem; nach 5 Jahren sinkt dieser Anteil auf etwa %15.

Schwere Depression kann während klassischer Chemotherapie manchmal plötzlich auftreten, insbesondere bei Taxan -basierten Therapien, und bis zu 18 Monate nach Behandlungsende andauern.

Depression und Angst nach der Krebsbehandlung

Bei einigen Patienten kann die Anpassung an Krebs durch zahlreiche Kliniktermine, Tests und Behandlungen unterbrochen werden. Dieser auch durch unbewusste schützende Verleugnung aufgeschobene Prozess kann sich nach Behandlungsende zeigen. Gerade nach Operation und Chemotherapie können Depression und Angst sichtbar werden, wenn jemand erstmals die Realität und Bedeutung der schweren lebensbedrohlichen Erkrankung und möglicher langfristiger körperlicher Veränderungen wahrnimmt.

Da die Entlassung zugleich den Kontakt zu einer Einrichtung unterbricht, von der man regelmäßig Unterstützung erhielt, wird in dieser Zeit häufig zunehmende Angst beobachtet.

Lebensende

Entgegen der Annahme sind Depression und Angst bei Menschen in der Versorgung am Lebensende (jeweils %25 und %10) nicht häufiger als bei Menschen unter aktiver Krebsbehandlung.

Depression und Angst bei Cancer Survivors

Menschen, die fünf Jahre nach der Krebsdiagnose weiterhin in Remission sind, werden Cancer Survivor genannt. Obwohl die Behandlung beendet ist, bleibt während der Anpassung an diese Identität ihre Anfälligkeit für psychischen Stress bestehen.

Die Angsthäufigkeit dieser Gruppe (%18) ist deutlich höher als bei gesunden Kontrollen; dies kann bis zu 10 Jahre anhalten. Starke Rückfallangst wird von %17 der langfristigen Brustkrebsüberlebenden berichtet und mit Depression und geringer Lebensqualität verbunden.

Behandlung von Depression und Angst bei Krebs

1. Erkennung zugrunde liegender Ursachen

Die Erkennung und Behandlung einer zugrunde liegenden biologischen Depressionsursache (etwa Vitamin-B12-Mangel, Hypothyreose, inadäquate ADH-Sekretion oder Hyperkalzämie) und umkehrbarer Ursachen (beispielsweise die Verwendung eines anderen Chemotherapeutikums) kann die Symptome beseitigen.

Ebenso verringern die Erkennung und Behandlung fortbestehender Depressionsursachen (etwa Schmerzen) die Depressionsschwere. Wenn eine Therapie den Tumor gut kontrolliert und ein Wechsel des Chemotherapeutikums nicht infrage kommt, sollte die Depression nach den üblichen Depressionsleitlinien behandelt werden.

2. Abgestufte Versorgung

Für Depression und Angst bei Krebspatienten können Standardleitlinien verwendet werden; folgende Punkte sollten jedoch besonders betont werden.

Psychologische Behandlungen

Kognitive Verhaltenstherapien sind wichtig, um Gedanken, Gefühle und Verhaltensweisen zu verstehen, die Depression und Angst verursachen und aufrechterhalten. Der Zugang unterscheidet sich jedoch geografisch. Einige große Krebszentren in den USA, Australien, Frankreich, Deutschland, Großbritannien und unserem Land bieten fachkundige Beratung und klinisch-psychologische Unterstützung innerhalb der Krebsbehandlung ganzheitlich an. Wo solche integrierten Krebsangebote fehlen, sollte Kontakt zu psychischen Gesundheitsfachpersonen gesucht werden, um Therapietreue, komplexe Krankheitswahrnehmung, Umgang mit Nebenwirkungen, Anpassung an körperliche Veränderungen und Fragen des Lebensendes zu bearbeiten.

Medikamentöse Behandlungen

Bei Depression und Angst im Zusammenhang mit Krebs wird eine medikamentöse Behandlung weder allein noch kombiniert als Erstlinienbehandlung empfohlen.

Antidepressiva oder angstlösende Medikamente sollten unter Berücksichtigung klinischer Parameter ausgewählt werden, insbesondere von Wechselwirkungen mit Chemotherapien und sämtlichen möglichen Nebenwirkungen, vor allem einer bereits bestehenden oder erwarteten Knochenmarkunterdrückung.

Zur Erstlinienbehandlung von Depression und Angstgehörende Medikamente mit den Wirkstoffen Sertralin und Citalopram werden wegen geringer Wechselwirkungsrisiken und guter Verträglichkeit bevorzugt.

3. Wichtige Punkte beim Einsatz psychiatrischer Medikamente bei Krebs

• Wegen des Hyponatriämierisikos (niedriges Natrium) ist bei der Verordnung von SSRI (selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern) besonders bei älteren Patienten und insbesondere Frauen Vorsicht erforderlich. 
• Wegen möglicher Wechselwirkungen mit opioidhaltigen Schmerzmitteln und Anästhetika sollten Antidepressiva aus der Gruppe der Monoaminoxidase-Hemmer (MAO-Hemmer) vermieden werden.
• Tamoxifenwird in seinen aktiven Metaboliten umgewandelt; weil Fluoxetin und Paroxetin diese Umwandlung hemmen, sollten sie bei Tamoxifen-Anwendung vermieden und stattdessen Venlafaxin und Citalopram bevorzugt werden.
• Wegen des Risikos einer Knochenmarkunterdrückung sollte bei niedrigen weißen Blutkörperchen die Anwendung von Mirtazapin und Mianserin vorsichtig erfolgen beziehungsweise vermieden werden; bei Thrombozytopenie (niedrigen Blutplättchen) gilt dies für SSRI, da sie die Blutungsneigung erhöhen können.
• Bei Patienten mit Risiko epileptischer Anfälle sollten trizyklische Antidepressiva wegen der möglichen Senkung der Krampfschwelle vermieden werden – insbesondere Clomipramin, Dosulepin und hoch dosiertes Amitriptylin. Sertralin wird hier empfohlen, weil es keine Anfälle auslöst.
• Wegen des Serotoninsyndromrisikos ist besondere Vorsicht erforderlich, wenn bei Patienten unter serotonergen Medikamenten wie Fentanyl, Tramadol oder Ondansetron weitere serotonerg wirkende Psychopharmaka begonnen werden, beispielsweise SSRI oder SNRI.
• Wenn bei Patienten mit chemotherapiebedingter Übelkeit ein SSRI-Antidepressivum begonnen wird, sollte berücksichtigt werden, dass die Übelkeit zu Behandlungsbeginn zunehmen kann.

4. Empfehlungen zur Behandlung von Depression und Angst bei Krebs

• Bei depressiven Symptomen nach Gastrektomie (Magenkrebsoperation) oder Beckenbestrahlung wird eine Vitamin-B12-Ergänzung empfohlen.
• Bei Depression nach Antifolat-Chemotherapie (wie Methotrexat oder Pemetrexed) wird Fluoxetin empfohlen.
• Bei SSRI-Anwendung werden magenschützende Mittel ergänzt, um Blutungen im Verdauungstrakt zu verhindern. Besonders bei Knochenmarkunterdrückung mit höherem Blutungsrisiko ist Vorsicht nötig.
• Bei Patienten mit Gewichtsverlust und Schlaflosigkeit können sedierende (schlaffördernde) Antidepressiva wie Mirtazapin nützlich sein.
• Bei Brustkrebspatientinnen unter Tamoxifen, insbesondere mit Hitzewallungen, wird das doppelt wirkende Venlafaxin zur Depressionsbehandlung empfohlen.