افسردگی و اضطراب در بیمار سرطانی – علت‌ها، نشانه‌ها و درمان

افسردگی و اضطراب (نگرانی) و اختلالات روانی مشابه، مشکلات شایع در سرطان هستند که با وجود اثرگذاری بر کیفیت زندگی، پایبندی به درمان، میزان بقا و هزینه درمان، اغلب نادیده گرفته می‌شوند.

صرف‌نظر از سیر سرطان یا امکان درمان کامل آن، %20 بیماران سرطانی ممکن است افسردگی و %10 اضطراب را تجربه کنند.

افسردگی افزون بر دشوار کردن پایبندی به درمان و کاهش بقای مرتبط با سرطان، از نظر افزایش خطر خودکشی نیز اهمیت دارد.

در نوشته بالینیِ به‌روزرسانی که در ادامه می‌خوانید، به فراوانی، علت‌ها و درمان افسردگی و اضطراب در سرطان پرداخته خواهد شد.

افسردگی و اضطراب در سرطان چقدر شایع‌اند؟

یک مرور نظام‌مند و فراتحلیل، فراوانی افسردگی اساسی را در بیماران سرطانی %15، افسردگی خفیف را %20 و اضطراب را %10 گزارش کرد. همچنین در 2/3 بیماران افسرده، علائم شدید اضطراب دیده شد.

اگرچه میزان‌ها بر حسب نوع سرطان متفاوت‌اند، برآورد می‌شود افسردگی اساسی در سرطان ریه %13، سرطان‌های زنان %11، سرطان پستان %9، سرطان‌های کولورکتال (روده بزرگ) %7 و سرطان‌های ادراری‌تناسلی %6 دیده شود.

بالاترین سطح اضطراب توسط بیماران مبتلا به سرطان ریه، سرطان‌های زنان و سرطان‌های خون و لنف گزارش شده است. شواهد، تفاوت میزان افسردگی و اضطراب در انواع سرطان را به تفاوت سیر بیماری، میزان درد، میزان تغییر تصویر بدنی و البته اثرات عصب‌روان‌پزشکی اختصاصی تومور و عوارض اختصاصی درمان نسبت می‌دهند.

با وجود شیوع بسیار بیشتر نسبت به جمعیت عمومی، از بیماران سرطانی دچار افسردگی، %73 درمان مؤثر روان‌پزشکی نمی‌گیرند و فقط % 5 می‌توانند به متخصص سلامت روان مراجعه کنند. اضطراب اغلب به‌تنهایی مشاهده نمی‌شود و نشانه‌ای همراه افسردگی تلقی می‌شود. بنابراین درمان افسردگی اغلب اضطراب را نیز برطرف می‌کند.

کدام بیماران سرطانی از نظر افسردگی و اضطراب در معرض خطر بیشتری هستند؟

برای افسردگی در سرطان، سن پایین، محرومیت‌های اجتماعی و زن بودن (در سرطان ریه و کولورکتال) عوامل خطر شناخته شده‌اند. اضطراب با سابقه اختلال اضطرابی و تروما و در بعضی سرطان‌ها با وجود متاستاز مرتبط بوده است؛ اما میان اضطراب و سن، جنسیت یا وضعیت اقتصادی‌اجتماعی رابطه‌ای یافت نشده است.

کسانی که تمایل دارند خود را بابت ابتلا به سرطان سرزنش کنند، در مقایسه با کسانی که علت‌های دیگر را نیز در نظر می‌گیرند، احتمال بیشتری برای تجربه افسردگی دارند. شدت اختلال روانی نیز با محدودیت عملکرد و کمبود حمایت اجتماعی مرتبط بوده است.

به بیمارانی که در گذشته اختلال روانی داشته‌اند، باید پس از تشخیص به‌ویژه توجه شود، زیرا ممکن است ناراحتی روانی آن‌ها عود یا تشدید شود. برای مثال می‌دانیم بیماران دارای سابقه اختلال استرس پس از سانحه ممکن است در معاینات لگن (پایین شکم)، پستان یا رکتوم دوباره آسیب روانی ببینند؛ در مبتلایان به افسردگی عودکننده، افسردگی پس از ماستکتومی (جراحی سرطان پستان) عود می‌کند و بیماران دوقطبی که کورتیکواستروئید شروع می‌کنند ممکن است دوره مانیا یا افسردگی پیدا کنند.

علت‌های زمینه‌ای افسردگی و اضطراب در سرطان چیست؟

دو مسیر اصلی برای توضیح افسردگی و اضطراب در سرطان توصیف شده است:

1. رویکرد توضیح‌دهنده اثر عوامل زیستی، روانی و اجتماعی، یعنی الگوی زیستی-روانی-اجتماعی; 
2. سرطان و درمان‌های آن دارای اثرات عصب‌روان‌پزشکیهستند. به‌ویژه ناراحتی‌های روانی ناشی از اثرات درمان ممکن است به دلیل شروع سریع و برطرف شدن پس از قطع درمان از نظر دور بمانند.

علت‌های زیستی-روانی-اجتماعی افسردگی و اضطراب

افسردگی و اضطراب اغلب از واکنش‌های روانی فرد به تشخیص سرطان، دوره درمان، عودها، مراقبت پایان زندگی یا پس از پشت سر گذاشتن سرطان به وضعیتِ بازمانده (زنده‌مانده) بودن ناشی می‌شوند. به‌ویژه فقدان‌های مرتبط با درمان (از دست دادن اندام، ریزش مو یا از دست دادنِ عملکرد جنسی و مانند آن)، انتظارهای مربوط به بقا و اثرات بیماری بر کار و زندگی اجتماعی می‌توانند با ایجاد استرس روانی طولانی، به افسردگی و اضطراب بینجامند. حتی شیوه درک بیماری ممکن است برخی علائم افسردگی و اضطراب ایجاد کند. تصور می‌شود علت این وضعیت تحریک/فعال‌سازی طولانی‌مدت مسیر مغز-غده فوق‌کلیوی موسوم به محور هیپوتالاموس-هیپوفیز-آدرنال است که پاسخ بدن به استرس را تنظیم می‌کند و با دستگاه درون‌ریز (هورمونی) ما رابطه بسیار نزدیکی دارد.

با بررسی اثر عوامل زیستی، از شایع‌ترین عوارض جانبی شیمی‌درمانی‌های معمول، تهوع و استفراغ، ریزش مو، موکوزیت (زخم دهان) و نوروپاتی محیطی (آسیب عصبی همراه با حس غیرطبیعی در نوک دست و پا) که از شایع‌ترین عوارض شیمی‌درمانی کلاسیک‌اند، به‌عنوان عوامل استرس مزمن می‌توانند استعداد افسردگی ایجاد کنند.

اضطراب سلامت، اختلالی است که بر اثر تفسیر نادرست علائم جسمی، با ترس از داشتن بیماری جدی همراه می‌شود. اضطراب سلامت به‌ویژه در بیماران در حال بهبودی (با درمان تمام‌شده)، بسیار قابل درک است، به‌خصوص اگر در مرحله تشخیص اولیه تأخیری رخ داده باشد. اما اگر اضطراب نسبت به تهدید به‌طور نامتناسب زیاد باشد یا به حدی برسد که زندگی روزمره را مختل کند، از اختلال اضطرابی سخن می‌گوییم که به درمان نیاز دارد.

اثر مستقیم عصب‌روان‌پزشکی سرطان یا درمان‌های آن

داده روشنی درباره تعداد موارد افسردگی و اضطراب قابل توضیح با اثر زیستی مستقیم سرطان یا درمان سرطان وجود ندارد. مطالعات اختصاصی تومور نیز پایین بودن این میزان را تأیید می‌کنند.

افسردگی و اضطراب بر حسب محل سرطان

اغلب سرطان پانکراس (افسردگی مرتبط با ترشح شدید سیتوکین) و سرطان ریه (درون‌ریز و سندرم‌های پارانئوپلاستیک و اضطراب و افسردگی مرتبط با آنها) در این گروه قرار دارند؛ می‌دانیم بسیاری از انواع سرطان می‌توانند موجب افسردگی و اضطراب شوند.

در بیماران سرطان پانکراس، 70% افسردگی، %50 اضطراب و %30 هر دو را هم‌زمان تجربه می‌کنند؛ افزون بر این، علائم هم ممکن است در مراحل پیشرفته بیماری دیده شوند و هم حتی ماه‌ها پیش از تشخیص سرطان ظاهر شوند.

سطح سیتوکین IL-6 ترشح‌شده از تومور، مستقیماً با شدت افسردگی ارتباط دارد.

سرطان ریه سلول کوچک در %15 بیماران آن، سندرم ترشح نامتناسب ADH ایجاد می‌شود و بخش بزرگی از آن‌ها به دلیل هیپوناترمی (کاهش شدید سدیم خون) خلق افسرده پیدا می‌کنند.

نمونه سوم، خلق افسرده ناشی از هیپرکلسمی بدخیمی (افزایش شدید کلسیم خون) است که در بریتانیا %1 بیماران سرطانی را درگیر می‌کند. این وضعیت می‌تواند از ماده‌ای (پپتید نابجای مرتبط با پاراتورمون) ناشی شود که توسط سرطان ریه غیرسلول کوچک، میلوم، سارکوم، سرطان پستان، کلیه، سرطان‌های زنان و سر و گردن تولید می‌شود، یا در نتیجه برخی تومورها از طریقِ متاستازهای استخوانی رخ دهد.

افسردگی و اضطراب مرتبط با درمان سرطان

مشکلات عصب‌روان‌پزشکی ناشی از داروهای شیمی‌درمانی کلاسیک، درمان‌های سرکوب هورمونی، ایمنی‌درمانی‌های جدید، درمان‌های هدفمند (داروهای هوشمند)، پرتودرمانی و جراحی، توسط پزشکان بالینی چندان خوب شناسایی نمی‌شوند.

برای مثال;

• در مطالعات درمان سرطان پروستات با درمان سرکوب آندروژن (هورمون مردانه) ، در پایان 9 ماه، میزان بالاتر افسردگی و اضطراب نسبت به شروع درمان گزارش شده است.
• مصرف استروئید (کورتیزون) با دوز بالا می‌تواند اختلالات روانی موسوم به مانیا و هیپومانیا ایجاد کند، در حالی که مصرف طولانی با دوز پایین ممکن است به افسردگی بینجامد.
• در بیماران تومور جامد (سرطان اندامی) تحت درمان با بوپارلیسیب، از درمان‌های هدفمند مولکول کوچک، %37 دچار اختلال خلقی (برای مثال افسردگی) شدند.
• در افراد دریافت‌کننده پرتودرمانی به دلیل سرطان سر و گردن، %10 دچار کم‌کاری تیروئید (کاهش هورمون تیروئید) می‌شوند و انتظار می‌رود در 2/3 این گروه علائم افسردگی ظاهر شود.
• در بیماران دریافت‌کننده پرتودرمانی لگن (پایین شکم)، %14 به دلیل اختلال جذب گوارشی و در نتیجه کمبود ویتامین B12 علائم افسردگی را تجربه می‌کنند.
• در زنانی که پیش از یائسگی به دلیل خطر بالای سرطان ارثی با هدف پیشگیری یا برای درمان سرطان، رحم و/یا تخمدان‌هایشان برداشته شده است، خطر ایجاد افسردگی و اختلال اضطرابی در درازمدت بالا گزارش شده است.

بیمار سرطانی چه زمانی تحت تأثیر افسردگی و اضطراب قرار می‌گیرد؟

مرحله علائم و یافته‌های سرطان

افسردگی و اضطراب ممکن است نخستین علامت سرطان در تومورهایی باشند که اثر زیستی مستقیم بر خلق دارند. تشخیص سرطان طی یک ماه پس از بروز اضطراب، سه برابر میزان جمعیت عمومی است. این میزان به‌ویژه در افراد بالای 65 سال بیشتر است. پیش‌بینی می‌شود در افراد بالای 50 سال که نخستین بار با تشخیص افسردگی به روان‌پزشکی مراجعه می‌کنند، از هر 54 نفر، 1 نفر طی 1 سال تشخیص سرطان (به‌ویژه انواع دارای اثر عصب‌روان‌پزشکی) دریافت کند.

مرحله تشخیص و درمان سرطان

میزان برآوردی افسردگی در آغاز درمان سرطان در بالاترین سطح است. ناامیدی که یکی از معیارهای افسردگی است ممکن است باعث رد درمان شود. در بیماران سرطان پستان، %50 طی نخستین سال پس از تشخیص، تشخیص افسردگی، اضطراب یا هر دو را دریافت می‌کنند، در حالی که پس از 5 سال این میزان به حدود %15 کاهش می‌یابد.

افسردگی شدید گاهی هنگام شیمی‌درمانی کلاسیک (به‌ویژه مبتنی بر تاکسان فرآورده‌ها) ناگهان ظاهر می‌شود و می‌تواند تا 18 ماه پس از پایان درمان ادامه یابد.

افسردگی و اضطراب پس از درمان سرطان

در برخی بیماران، فرایند سازگاری با سرطان به دلیل وقت‌های متعدد درمانگاهی، آزمایش‌ها و درمان‌ها دچار وقفه می‌شود. این فرایند که با اثر سازوکار محافظتی ناخودآگاهِ انکار به تعویق افتاده، ممکن است پس از پایان درمان خود را نشان دهد. به‌ویژه پس از پشت سر گذاشتن جراحی و شیمی‌درمانی، وقتی فرد برای نخستین بار واقعیت و اهمیتِ درگیری با بیماری جدی تهدیدکننده زندگی و احتمال مواجهه با تغییرات جسمی طولانی‌مدت را احساس می‌کند، افسردگی و اضطراب ممکن است آشکار شوند.

از سوی دیگر، چون ترخیص به معنای قطع پیوند با نهادی است که فرد از آن حمایت منظم می‌گرفت، اغلب در این دوره افزایش اضطراب دیده می‌شود.

دوره پایان زندگی

برخلاف تصور، میزان افسردگی و اضطراب در دریافت‌کنندگان مراقبت پایان زندگی (به ترتیب %25 و %10) بیشتر از کسانی نیست که درمان فعال سرطان دریافت می‌کنند.

افسردگی و اضطراب در بازماندگان سرطان

افرادی که پنج سال پس از تشخیص سرطان همچنان در بهبودی هستند، بازمانده سرطان نامیده می‌شوند، اما با وجود پایان درمان، به دلیل سازگاری با این هویت، آسیب‌پذیری آن‌ها نسبت به استرس روانی ادامه می‌یابد.

در این گروه، فراوانی اضطراب (%18) به‌طور معناداری بیشتر از گروه کنترل سالم است و این افزایش می‌تواند تا 10 سال ادامه پیدا کند. ترس شدید از عود بیماری توسط %17 بازماندگان طولانی‌مدت سرطان پستان گزارش می‌شود و با افسردگی و کیفیت زندگی پایین ارتباط دارد.

درمان افسردگی و اضطراب در سرطان

1. شناسایی علت‌های زمینه‌ای

شناسایی و درمان مشکل زیستی زمینه‌ایِ ایجادکننده افسردگی (مانند کمبود ویتامین B12، کم‌کاری تیروئید، سندرم ترشح نامتناسب ADH یا هیپرکلسمی) و علت‌های برگشت‌پذیر (مانند مصرف عامل شیمی‌درمانی دیگر) می‌تواند علائم را برطرف کند.

به همین ترتیب، شناسایی و درمان علت‌های تداوم افسردگی (مانند درد)، شدت آن را کاهش می‌دهد. وقتی درمان پاسخ خوبی در تومور ایجاد کرده است، تغییر عامل شیمی‌درمانی مطرح نیست و افسردگی باید بر اساس راهنماهای معمول افسردگی درمان شود.

2. مراقبت گام‌به‌گام

برای افسردگی و اضطراب در بیماران سرطانی می‌توان از راهنماهای استاندارد درمان استفاده کرد، اما موضوعات زیر باید به‌ویژه مورد تأکید قرار گیرند.

درمان‌های روان‌شناختی

درمان‌های شناختی‌رفتاری در درک افکار، احساسات و رفتارهای ایجادکننده و تداوم‌دهنده افسردگی و اضطراب اهمیت دارند. اما دسترسی به این درمان‌ها تفاوت‌های جغرافیایی دارد. در آمریکا، استرالیا، فرانسه، آلمان، بریتانیا و کشور ما، برخی مراکز بزرگ سرطان می‌توانند مشاوره تخصصی و حمایت روان‌شناس بالینی را در چارچوب درمان سرطان به‌صورت یکپارچه ارائه کنند. در جاهایی که بخش‌های سرطان قادر به ارائه این خدمات یکپارچه نیستند، باید برای تماس با متخصصان سلامت روان تلاش کرد تا به پایبندی درمان، درک پیچیده بیماری، مقابله با عوارض درمان، سازگاری با تغییرات جسمی و پرداختن به مسائل پایان زندگی کمک کنند.

درمان‌های دارویی

درمان دارویی افسردگی و اضطراب در سرطان، نه به‌تنهایی و نه به‌صورت ترکیبی، به‌عنوان درمان خط اول توصیه نمی‌شود.

انتخاب داروی ضدافسردگی یا ضداضطراب باید با توجه به شاخص‌های بالینی و همه عوارض احتمالی انجام شود، به‌ویژه تداخل با شیمی‌درمانی و سرکوب موجود یا مورد انتظار مغز استخوان.

از درمان‌های خط اول افسردگی و اضطراب،داروهای دارای ماده مؤثره سرترالین و سیتالوپرام به دلیل خطر کم تداخل دارویی و تحمل‌پذیری آسان ترجیح داده می‌شوند.

3. نکات احتیاط در مصرف داروهای روان‌پزشکی در سرطان

• به دلیل خطر هیپوناترمی (کاهش سدیم)، هنگام تجویز SSRI (مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین) در بیماران سالمند، به‌ویژه زنان، باید احتیاط کرد. 
• به دلیل خطر تداخل با مسکن‌های مشتق از اپیوئید و داروهای بیهوشی، باید از ضدافسردگی‌های مهارکننده مونوآمین اکسیداز (مهارکننده MAO) پرهیز کرد.
• تاموکسیفنچون تبدیل آن به متابولیت فعال را مهار می‌کنند، در مصرف‌کنندگان تاموکسیفن باید از داروهای دارای فلوکستین و پاروکستین پرهیز و به جای آن ونلافاکسین و سیتالوپرام ترجیح داده شوند.
• به دلیل خطر سرکوب مغز استخوان، در بیماران دارای کاهش گلبول سفید باید درباره میرتازاپین و میانسرین احتیاط/پرهیز کرد؛ در بیماران دارای ترومبوسیتوپنی (کاهش پلاکت) نیز SSRI می‌تواند خطر استعداد خونریزی ایجاد کند و باید در مصرف آن احتیاط یا از آن پرهیز شود.
• در بیماران در معرض خطر تشنج صرعی، به دلیل خطر کاهش آستانه تشنج باید از ضدافسردگی‌های سه‌حلقه‌ای، به‌ویژه کلومیپرامین، دوسولپین و آمی‌تریپتیلین با دوز بالا، پرهیز کرد. در این وضعیت سرترالین به دلیل تحریک نکردن تشنج توصیه می‌شود.
• به دلیل خطر سندرم سروتونین، هنگام شروع داروهای روان‌پزشکی دارای اثر سروتونرژیک در بیمارانی که داروهای سروتونرژیک مانند فنتانیل، ترامادول و اندانسترون می‌گیرند، باید بسیار محتاط بود؛ برای مثال SSRIها و SNRIها.
• در بیماران دارای تهوع ناشی از شیمی‌درمانی، اگر ضدافسردگی گروه SSRI شروع شود باید در نظر داشت که ممکن است در آغاز درمان تهوع افزایش یابد.

4. توصیه‌ها برای درمان افسردگی و اضطراب در سرطان

• به بیمارانی که پس از گاسترکتومی (جراحی سرطان معده) یا پرتودرمانی لگن علائم افسردگی دارند، مکمل ویتامین B12 توصیه می‌شود.
• در بیماران دچار افسردگی پس از شیمی‌درمانی ضد‌فولات (مانند متوترکسات یا پمترکسد)، درمان با فلوکستین توصیه می‌شود.
• برای جلوگیری از خونریزی گوارشی در مصرف‌کنندگان SSRI، داروهای محافظ معده به درمان افزوده می‌شوند. به‌ویژه در بیماران دارای سرکوب مغز استخوان که خطر خونریزی بیشتری دارند، باید محتاط‌تر بود.
• در بیماران دارای کاهش وزن و بی‌خوابی، ضدافسردگی‌های آرام‌بخش (ایجادکننده تمایل به خواب) مانند میرتازاپین سودمند خواهند بود.
• در بیماران سرطان پستان مصرف‌کننده تاموکسیفن، به‌ویژه همراه با گرگرفتگی، ونلافاکسین با اثر دوگانه برای درمان افسردگی توصیه می‌شود.