Depresia și anxietatea la pacientul cu cancer – cauze, simptome și tratament

Depresia și anxietatea sunt tulburări psihice frecvente în cancer, dar adesea neglijate, deși afectează calitatea vieții, aderența la tratament, supraviețuirea și costurile îngrijirii.

Indiferent de evoluția sau posibilitatea vindecării cancerului, %20 dintre pacienți pot avea depresie, iar %10 anxietate.

Depresia este importantă nu doar pentru că îngreunează aderența și reduce supraviețuirea asociată cancerului, ci și pentru că mărește riscul de suicid.

Articolul clinic de mai jos, de actualizare , va aborda frecvența, cauzele și tratamentul depresiei și anxietății în cancer.

Cât de frecvente sunt depresia și anxietatea în cancer?

O revizuire sistematică și metaanaliză a identificat depresie majoră la %15 dintre pacienții oncologici, depresie minoră la %20 și anxietate la %10. În plus, la 2/3 dintre cei cu depresie au fost observate simptome anxioase severe.

Deși proporțiile variază după tipul cancerului, depresia majoră este estimată la %13 în cancerul pulmonar, %11 în cancerele ginecologice, %9 în cancerul mamar, %7 în cel colorectal și %6 în cel genitourinar.

Cele mai ridicate niveluri de anxietate au fost raportate de pacienții cu cancer pulmonar, ginecologic și hematologic, adică al sângelui și limfei. Dovezile explică diferențele dintre tipurile de cancer prin evoluția bolii, intensitatea durerii, afectarea imaginii corporale și, desigur, efectele neuropsihiatrice specifice tumorii și reacțiile adverse specifice tratamentului.

Deși este mult mai frecventă decât în populația generală, %73 dintre pacienții cu cancer și depresie nu primesc tratament psihiatric eficient, iar doar % 5 pot consulta un profesionist în sănătate mintală. Anxietatea nu apare de obicei singură, ci însoțește depresia. Prin urmare, tratarea depresiei rezolvă adesea și anxietatea.

Ce pacienți cu cancer au un risc mai mare de depresie și anxietate?

Vârsta tânără, deprivarea socială și sexul feminin, în cancerul pulmonar și colorectal, au fost indicate drept factori de risc pentru depresie. Anxietatea a fost asociată cu antecedente de tulburări anxioase și traume și, pentru unele cancere, cu metastazele; nu s-a identificat o relație cu vârsta, sexul sau situația socioeconomică.

Cei care tind să se învinovățească pentru cancerau o probabilitate mai mare de depresie decât cei care iau în calcul și alte cauze. Severitatea tulburării psihice a fost asociată cu limitarea funcțională și sprijinul social redus.

Pacienții cu antecedente de tulburări psihice necesită atenție specială după diagnostic, deoarece suferința poate recidiva sau se poate agrava. De exemplu, cei cu stres posttraumatic se pot retraumatiza la examinări pelviene, mamare sau rectale; depresia recurentă poate reveni după mastectomie, iar cei cu tulburare bipolară pot avea episoade maniacale sau depresive la inițierea corticosteroizilor.

Care sunt cauzele depresiei și anxietății în cancer?

Au fost descrise două căi principale care le pot explica:

1. Explicația prin influența factorilor biologici, psihologici și sociali, adică modelul biopsihosocial; 
2. Cancerul și tratamentele sale au efecte neuropsihiatrice. Suferințele psihice provocate mai ales de tratamente pot trece neobservate, deoarece apar rapid și dispar după oprirea terapiei.

Cauzele biopsihosociale ale depresiei și anxietății

Depresia și anxietatea provin cel mai adesea din reacțiile psihice la diagnosticul de cancer, tratament, recidive, îngrijirea de la sfârșitul vieții sau, după depășirea cancerului, la faptul de a fi supraviețuitor . Mai ales pierderile asociate tratamentului, precum pierderea unui organ, a părului sau a funcției sexuale , așteptările privind supraviețuirea și impactul asupra muncii și vieții sociale pot produce stres psihologic prelungit, conducând la depresie și anxietate. Chiar perceperea bolii poate genera asemenea simptome. Se consideră că intervin stimularea și activarea îndelungată a axei hipotalamo-hipofizo-suprarenale, calea creier–glande suprarenale care reglează răspunsul la stres și este strâns legată de sistemul endocrin.

Dintre factorii biologici, greața, vărsăturile, căderea părului și mucozita, adică rănile bucale, printre cele mai frecvente reacții adverse ale chimioterapiei clasice, precum și neuropatia periferică , leziunea nervoasă cu senzații anormale în extremități, pot acționa ca factori de stres cronic și pot crea predispoziție la depresie .

Anxietatea de sănătateeste tulburarea în care interpretarea greșită a simptomelor corporale produce teama unei boli grave. Este de înțeles mai ales la pacienții în remisiune, după terminarea tratamentului, în special dacă diagnosticul inițial a întârziat. Dar dacă anxietatea este disproporționată față de amenințare sau afectează viața cotidiană, vorbim despre o tulburare anxioasă care necesită tratament.

Efectul neuropsihiatric direct al cancerului sau tratamentelor sale

Nu există date clare despre câte cazuri de depresie și anxietate pot fi explicate prin efectul biologic direct al cancerului sau terapiei. Studiile specifice tumorilor susțin că proporția este destul de mică.

Depresia și anxietatea după localizarea cancerului

Frecvent, cancerul pancreatic, cu depresie asociată eliberării importante de citokine, și cancerul pulmonar, cu efecte endocrine prin sindroame paraneoplazice asociate anxietății și depresiei, se numără printre numeroasele tipuri de cancer despre care se știe că provoacă depresie și anxietate.

Dintre pacienții cu cancer pancreatic, 70% au depresie, %50 anxietate și %30 ambele; simptomele pot apărea atât în stadii avansate, cât și cu luni înaintea diagnosticului.

Nivelul citokinei IL-6 secretate de tumoră este direct legat de severitatea depresiei.

Cancerul pulmonar cu celule mici are la %15 dintre pacienți sindrom de secreție inadecvată de ADH, iar o mare parte dintre aceștia au dispoziție depresivă din cauza hiponatremiei, adică scăderii severe a sodiului sanguin.

Un al treilea exemplu este dispoziția depresivă cauzată de hipercalcemia malignă, creșterea severă a calciului sanguin, care afectează %1 dintre bolnavii de cancer din Regatul Unit. Ea poate proveni dintr-o substanță, peptidul ectopic asociat parathormonului, produsă de cancere pulmonare fără celule mici, mielom, sarcom, cancer mamar, renal, ginecologic sau de cap și gât, ori din metastazele osoase ale unor tumori.

Depresia și anxietatea asociate tratamentelor oncologice

Problemele neuropsihiatrice produse de chimioterapia clasică, terapiile de suprimare hormonală, imunoterapiile noi, terapiile țintite, radioterapia și chirurgia nu sunt foarte bine recunoscute de clinicieni.

De exemplu;

• În tratamentul cancerului de prostată se utilizează terapia de suprimare a androgenilor, hormonii masculini , iar studiile au raportat după 9 luni rate mai mari de depresie și anxietate față de începutul tratamentului.
• Steroizii în doze mari pot produce manie și hipomanie, iar utilizarea îndelungată în doze mici poate provoca depresie.
• Dintre pacienții cu tumori solide tratați cu buparlisib, o terapie țintită cu molecule mici, %37 au dezvoltat tulburări de dispoziție, de exemplu depresie.
• La %10 dintre cei iradiați pentru cancer de cap și gât apare hipotiroidism, iar la 2/3 din acest grup sunt așteptate simptome depresive.
• Dintre cei iradiați pelvian, %14 au simptome depresive ca urmare a absorbției digestive deficitare și a deficitului de vitamina B12 .
• La femeile care și-au îndepărtat uterul și/sau ovarele înainte de menopauză, preventiv pentru risc ereditar mare sau pentru tratarea cancerului, s-a identificat un risc crescut pe termen lung de depresie și tulburare anxioasă.

Când este afectat pacientul oncologic de depresie și anxietate?

Etapa simptomelor și semnelor cancerului

Depresia și anxietatea pot fi primul semn al tumorilor cu efect biologic direct asupra dispoziției. Diagnosticul de cancer în luna de după debutul anxietății este de trei ori mai frecvent decât în populația generală, mai ales peste 65 de ani. Se estimează că, dintre cei de peste 50 de ani care ajung prima dată la psihiatrie cu depresie, din fiecare 54 de persoane, 1 va primi în 1 an un diagnostic oncologic, mai ales de cancer cu efecte neuropsihiatrice.

Etapa diagnosticului și tratamentului cancerului

Ratele estimate ale depresiei sunt maxime la începutul tratamentului. Lipsa speranței, un criteriu al depresiei, poate determina refuzul terapiei. Dintre pacientele cu cancer mamar, %50 primesc în primul an după diagnostic un diagnostic de depresie, anxietate sau ambele; după 5 ani, proporția scade la aproximativ %15.

Depresia severă poate apărea uneori brusc în timpul chimioterapiilor clasice, mai ales pe bază de taxani , și poate dura până la 18 luni după terminarea tratamentului.

Depresia și anxietatea după tratamentul cancerului

La unii pacienți, programările, testele și tratamentele intensive pot întrerupe adaptarea la cancer. Procesul amânat și prin negarea inconștientă protectoare poate ieși la suprafață la sfârșitul tratamentului. Mai ales după chirurgie și chimioterapie, când persoana simte pentru prima dată importanța realității că se confruntă cu o boală gravă amenințătoare de viață și cu schimbări fizice de durată, depresia și anxietatea pot deveni evidente.

În plus, externarea rupe legătura regulată cu o instituție de sprijin, astfel că anxietatea crește adesea în această perioadă.

Perioada de sfârșit al vieții

Contrar presupunerilor, depresia și anxietatea la cei cu îngrijire de sfârșit de viață, %25 și %10, nu sunt mai frecvente decât la cei cu tratament oncologic activ.

Depresia și anxietatea la supraviețuitorii cancerului

Persoanele care își mențin remisiunea la cinci ani după diagnosticul de cancer supraviețuitori ai cancerului sunt numite astfel, dar vulnerabilitatea la stres psihologic persistă în adaptarea la această identitate, chiar dacă tratamentul s-a încheiat.

În acest grup, anxietatea, %18, este semnificativ mai frecventă decât la martorii sănătoși, iar diferența poate dura până la 10 ani. Teama severă de recidivă este raportată de %17 dintre supraviețuitoarele de lungă durată ale cancerului mamar și se asociază cu depresie și calitate redusă a vieții.

Tratamentul depresiei și anxietății în cancer

1. Identificarea cauzelor subiacente

Identificarea și tratarea problemei biologice care poate cauza depresie, precum deficitul de vitamina B12, hipotiroidismul, secreția inadecvată de ADH sau hipercalcemia, și a cauzelor reversibile, precum utilizarea altui agent chimioterapic, vor permite dispariția simptomelor.

Similar, identificarea și tratarea cauzelor care întrețin depresia, de exemplu durerea, îi vor reduce severitatea. Dacă tumora răspunde bine, schimbarea chimioterapicului nu este posibilă, astfel că depresia trebuie tratată conform ghidurilor obișnuite.

2. Îngrijire în trepte

Pot fi utilizate ghidurile standard pentru depresie și anxietate la pacienții oncologici, dar trebuie accentuate aspectele de mai jos.

Tratamente psihologice

Terapiile cognitiv-comportamentale sunt importante pentru înțelegerea gândurilor, emoțiilor și comportamentelor care produc și întrețin depresia și anxietatea. Accesul diferă însă geografic. Unele centre oncologice mari din SUA, Australia, Franța, Germania, Marea Britanie și țara noastră pot oferi consiliere specializată și sprijin psihologic clinic în cadrul tratamentului într-o manieră integrată . Dacă serviciile oncologice nu pot oferi această îngrijire, trebuie contactați profesioniști ai sănătății mintale care să abordeze aderența, percepția complexă a bolii, reacțiile adverse, adaptarea la schimbările corporale și subiectele de sfârșit de viață.

Tratamente medicamentoase

Medicamentele pentru depresie și anxietate în cancer nu sunt recomandate ca primă linie, nici singure, nici în combinație.

Alegerea antidepresivului sau anxioliticului trebuie să țină cont de parametrii clinici și de toate reacțiile adverse posibile, în special interacțiunile cu chimioterapia și supresia medulară existentă sau anticipată.

Tratamentul de primă linie în depresie și anxietateinclude medicamente cu sertralină și citalopram, preferate datorită riscului redus de interacțiuni și tolerabilității bune.

3. Precauții la utilizarea medicamentelor psihiatrice în cancer

• Din cauza hiponatremiei, trebuie atenție la prescrierea SSRI, inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei, mai ales vârstnicilor și în special femeilor. 
• Antidepresivele inhibitoare ale monoaminoxidazei, MAO, trebuie evitate din cauza interacțiunilor cu analgezicele opioide și anestezicele.
• Tamoxifen, deoarece conversia sa în metabolitul activ este împiedicată de fluoxetină și paroxetină, aceste medicamente trebuie evitate la utilizatoare; se preferă venlafaxina și citalopramul.
• Din cauza riscului de supresie medulară, la cei cu număr scăzut de leucocite , mirtazapina și mianserina necesită prudență sau evitare; în trombocitopenie, SSRI necesită prudență sau evitare din cauza riscului de sângerare.
• La pacienții cu risc de convulsii trebuie evitate triciclicele, mai ales clomipramina, dosulepina și amitriptilina în doze mari, deoarece reduc pragul convulsivant. În acest caz se recomandă sertralina, care nu declanșează crize.
• Din cauza sindromului serotoninergic, trebuie mare atenție la inițierea medicamentelor psihiatrice serotoninergice, precum SSRI și SNRI, la cei care iau alte medicamente serotoninergice, precum fentanil, tramadol sau ondansetron.
• La pacienții cu greață de la chimioterapie, trebuie luată în calcul accentuarea greței la începutul tratamentului dacă se inițiază un antidepresiv SSRI.

4. Recomandări pentru tratarea depresiei și anxietății în cancer

• Se recomandă vitamina B12 pacienților cu simptome depresive după gastrectomie sau iradiere pelviană.
• Se recomandă fluoxetina celor cu depresie după chimioterapie antifolat, precum metotrexat sau pemetrexed.
• La utilizatorii de SSRI se adaugă gastroprotectoare pentru prevenirea hemoragiei digestive. Este necesară atenție sporită mai ales în supresia medulară, cu risc mai mare de sângerare.
• Antidepresivele sedative, precum mirtazapina, sunt utile pentru pacienții cu scădere ponderală și insomnie.
• Venlafaxina cu acțiune duală este recomandată pentru depresie pacientelor cu cancer mamar care iau tamoxifen, mai ales dacă au bufeuri.