افسردگی در سرطان چیست؟ علائم و درمان افسردگی

افسردگی اختلالی روانی است که بیش از 3oo میلیون نفر در جهان را درگیر می‌کند و در میان همه بیماری‌های جسمی و روانی بیشترین افت کارکرد را ایجاد می‌کند. میزان افسردگی که در جامعه 5 % است، در بیماران سرطانی به 15-20% و حتی در بیماران پیشرفته ما به 25-30% می‌رسد. در این نوشته به افسردگی یا اختلال افسردگی می‌پردازیم که تقریباً یکی از هر 4-5 بیمارمان آن را تجربه می‌کند، بر روند و نتیجه درمان اثر منفی دارد و کیفیت زندگی را کاهش می‌دهد.

افسردگی چیست؟

همه ما تحت تأثیر رویدادهای زندگی گاهی غمگین، درمانده یا دلسرد می‌شویم. گاهی مشکل برطرف و همه‌چیز طبیعی می‌شود و گاهی با شرایط تازه سازگار و قادر به مقابله با احساسات می‌شویم. در دو نوشته قبلی گفتیم در سرطان نیز احساسات گوناگونی در طیفی وسیع تجربه می‌شوند. اما در افسردگی، تجربه بسیار فراتر از مدتی بدحال بودن است. نظام‌های تشخیصی، افسردگی را مجموعه‌ای از علائم تعریف می‌کنند که دست‌کم دو هفته ادامه می‌یابند و از نظر شدت و میزان، زندگی و کارکرد فرد را مختل می‌کنند ؛ این مجموعه علائم، افسردگی نامیده می‌شود.

علائم افسردگی چیست؟

1. احساس افت خلق، ناخشنودی، اندوه، ناراحتی، تنش و تحریک‌پذیری
2. لذت نبردن از چیزهایی که قبلاً لذت‌بخش بودند، نخواستن انجام آنها و کاهش انگیزه
3. خستگی و ضعف
4. اختلال خواب (ممکن است مشکل در به خواب رفتن، خواب منقطع یا بیدار شدن زودهنگام ناخواسته و ناتوانی در دوباره خوابیدن رخ دهد. گاهی برعکس، مدت خواب بیشتر می‌شود. با آنکه معمولاً 7 ساعت کافی بود، فرد بسیار بیشتر می‌خوابد ولی همچنان خواب‌آلود است.) 
5. تغییر اشتها (اغلب کاهش اشتها و وزن، و گاهی افزایش چشمگیر اشتها)
6. مشکلات توجه و تمرکز، فراموشی
7. کاهش اعتمادبه‌نفس
8. بدبینی، ناامیدی، احساس بی‌ارزشی، ناکافی بودن، ناتوانی و گناه
9. بی‌معنا شدن زندگی، افکار مرگ و حتی اقدام به خودکشی

از علائم بالا؛

• اگر هر 4-5 مورد از علائم دیگر را داشته باشید، به‌گونه‌ای که حتماً یک یا دو مورد از سه علامت نخست وجود داشته باشند*، 
• اگر این علائم دست‌کم دو هفته ادامه داشته‌اند،
• اگر علائم مستقیماً ناشی از بیماری جسمی نیستند (برای نمونه، کم‌کاری تیروئید نیز علائم افسردگی را تقلید می‌کند، اما در این حالت تشخیص افسردگی نیست؛ به همین دلیل، پیش از روشن کردن تشخیص، برخی آزمایش‌های تشخیصی انجام می‌شوند)،
• اگر علائم مستقیماً به مصرف ماده غیرقانونی یا الکل مربوط نیستند،
• و اگر همه این علائم کارکردتان را مختل کرده‌اند (برای مثال خودمراقبتی کم شده یا مسئولیت‌های شخصی را انجام نمی‌دهید)، تشخیص افسردگی است.

* نظام تشخیصی آمریکا وجود 5 مورد از 9 علامت را، با حضور حتمی یکی از دو علامت نخست، لازم می‌داند؛ نظام اروپایی دست‌کم 4 علامت را با حضور دو مورد از سه علامت نخست لازم می‌داند. بنابراین روان‌پزشکان به‌جای فقط شمارش علائم، با بررسی دقیق وضعیت بالینی شخصی بیمار تشخیص می‌دهند. . .

افسردگی در سرطان

تشخیص افسردگی در سرطان دشوار است، زیرا کاهش اشتها و وزن، ضعف و خستگی، بی‌خوابی و مشکلات توجه و تمرکز اغلب ممکن است بر اثر خود سرطان یا درمان نیز رخ دهند. اگر علت این علائم را جدا نکنیم، ناگزیر هر بیمار ناراحت را افسرده می‌نامیم که نادرست است. به همین دلیل، مطالعات علمی تأکید می‌کنند هنگام تشخیص افسردگی در بیماران سرطانی، بدبینی، ناامیدی، احساس ناکافی بودن، گناه، کاهش اعتمادبه‌نفس و وابستگی به مراقبان ممکن است تعیین‌کننده‌تر باشند. همچنین به تأخیر انداختن درمان، پایبندی ناکامل یا رد کامل درمان، وضعیت‌های مهمی هستند که باید افسردگی را مطرح کنند.

به همین ترتیب، در افسردگی شکایت‌های جسمی زیادی مانند درد، به‌ویژه سردرد، و مشکلات گوارشی ممکن است رخ دهند. درد سر، گردن و پشت، سوزش معده، تهوع، تغییر عادت روده، احساس‌های جابه‌جاشونده فرو رفتن، سوختن یا سوزن‌سوزن شدن در بدن، سرگیجه و گیجی می‌توانند همراه باشند. از این دید، تشخیص افتراقی افسردگی در افراد دارای بیماری جسمی موضوعی تخصصی است.

چرا در سرطان افسردگی ایجاد می‌شود؟

به‌طور کلی افسردگی از کمبود یا عدم تعادل برخی مواد شیمیایی در بخش‌های مغز مسئول خلق، انگیزه، خواب، اشتها و توجه ناشی می‌شود. این عدم تعادل شیمیایی در مغزتنها یک علت ندارد و اغلب از همراهی اثرهای متعدد به وجود می‌آید. عوامل ایجادکننده این تغییر شیمیایی و علائم افسردگی عبارت‌اند از:

عوامل زیستی

مطالعات علمی نشان داده‌اند عوامل زیستی زیر بعضی بیماران را مستعد افسردگی می‌کنند یا مستقیماً باعث آن می‌شوند.

• محل سرطان: افسردگی در بیماران سرطان سر و گردن، پانکراس، ریه، پستان و تومور مغزی بیشتر دیده می‌شود.
• مرحله سرطان: در سرطان‌های پیشرفته میزان افسردگی ممکن است به 35% برسد.
• اثر مستقیم بعضی داروها در ایجاد افسردگی: کورتیکواستروئید، پروکاربازین، L-asparaginaz، Vinkristie، وین‌بلاستین، اینترفرون-آلفا، اینترلوکین 2، دوستاکسل، پاکلیتاکسل، آمفوتریسین B و مصرف طولانی دوز بالای مسکن اپیوئیدی
• عوارض بعضی درمان‌ها: کاهش چشمگیر گلبول قرمز (کم‌خونی)، عدم تعادل هورمونی (برای نمونه کم‌کاری تیروئید و نارسایی غده فوق‌کلیه)
• تغذیه ناکافی و نامتعادل طولانی‌مدت یا کمبود ویتامین بر اثر تهوع و استفراغ، اگر جبران نشود (مانند اسیدفولیک و ویتامین‌های B و D)، و بی‌نظمی مواد معدنی (اختلال نمک‌های کلسیم، سدیم و پتاسیم)
• داروهای ضد درد گاهی برای دردها بی‌اثرند؛ این دردها و بی‌نظمی طولانی خواب می‌توانند فرد را مستعد افسردگی کنند.
• وجود بیماری‌های همراه (دیابت، سابقه سکته مغزی و بیماری‌های مزمن مشابه)

عوامل روانی‌اجتماعی

بسیاری از عوامل روانی و اجتماعی نیز می‌توانند در بلندمدت با تغییر مواد شیمیایی مغز افسردگی ایجاد کنند. عوامل اصلی تحریک‌کننده عبارت‌اند از:

• تشخیص بیماری، ترس از مرگ و تعارض‌های وجودی
• آگاهی از پیشرفته یا پایانی بودن مرحله سرطان
• پاسخ ندادن به درمان یا وقوع عود
• تغییر هویت و نقش فرد در زندگی اجتماعی، دشواری‌های مالی و حقوقی
• سامانه حمایت اجتماعی ناکافی
• تغییر ظاهر و تصویر بدنی بر اثر سرطان یا درمان، کاهش اعتمادبه‌نفس و تأثیر بر زندگی اجتماعی و جنسی (جراحی پستان، جراحی سر، گردن و صورت، جراحی اندام‌های جنسی و آثار پایدار پرتودرمانی)
• نامعلومی و کنترل‌ناپذیری آینده

عوامل فردی

عوامل فردی تا حد زیادی تعیین می‌کنند چه اختلال روانی‌ای در چه کسی و با چه شدتی ایجاد شود. سن، جنس، تحصیلات، وضعیت تأهل، داشتن فرزند، شغل، فقدان‌های گذشته، سرطان‌های خانوادگی، سابقه بیماری روانی، ویژگی‌های شخصیت و مقابله، شیوه دلبستگی، حمایت اجتماعی و نظام باور از مهم‌ترین عوامل‌اند. جوان بودن، متأهل نبودن در بعضی سرطان‌ها، داشتن یا نداشتن فرزند در بیماری‌ها و درمان‌های مؤثر بر باروری، ناتوانی از کار در نان‌آور خانواده و سابقه افسردگی از عواملی هستند که می‌توانند فرد را مستعد کنند...

چرا شناخت افسردگی در سرطان مهم است؟

گفتن «غم و اندوه در ذات این بیماری است؛ چه کنیم، می‌پذیریم و ادامه می‌دهیم» ممکن است پذیرشی پخته تلقی شود؛ اما ندیدن علائم بالا، تشخیص ندادن و درمان نکردن افسردگی چه پیامدهایی دارد؟

• افسردگی شدیدِ نادیده‌مانده می‌تواند به افکار و اقدام‌های خودکشی منجر شود. مطالعات نشان می‌دهند به‌ویژه پس از تشخیص، در دوره 3-5 ماهه خطر خودکشی از زمان‌های دیگر بالاتر است. به‌طور کلی نیز میزان خودکشی در بیماران سرطانی نسبت به جامعه عمومی، دو برابر است.
• کیفیت زندگی را کاهش می‌دهد. زندگی فقط ادامه کارکرد جسمی نیست. افزون بر نفس کشیدن، به معنای تأمین و رضایت نیازهای روانی نیز هست. توان ادامه ارتباط با عزیزان به‌عنوان موجودی اجتماعی، انجام نقش‌ها و مسئولیت‌های خانوادگی، تداوم زندگی جنسی و شغلی، خواستن چیزی، لذت بردن از غذا، صرف تلاش و انرژی، تولید، به دست آوردن، تحقق رؤیا، درآمد داشتن، دلخواه هزینه کردن و عمل به باورها... توان انجام ده‌ها کار معنا‌بخش دیگر که شاید اینجا نگفتیم، زندگی باکیفیت را تعریف می‌کند. متأسفانه وقتی به زندگی‌ای که سرطان و درمان کیفیتش را کم کرده افسردگی نیز افزوده شود، عناصر بالا به شکل منفی تغییر می‌کنند و کیفیت زندگی باز هم پایین می‌آید. 
• در ارتباط با درمان، دشواری تصمیم‌گیری، برای درمان‌های توصیه‌شده دارای احتمال بالای سود، گرایش به رد کردن
• نسبت به درمان‌ها، دشواری پایبندی، درباره ادامه درمان، تمایل به نیمه‌کاره رها کردن، از درمان و خدمات دریافتی یا مراقبت نزدیکان، نارضایتی
• افزایش شکایت‌های جسمی با علت نامعلوم و شدت آنها؛ درد، سوزش، کرختی، تهوع و تغییرات گوارشی
• افزایش بررسی‌های درخواستی برای یافتن این شکایت‌ها و مقدار داروی مصرفی برای رفع آنها
• کاهش خودمراقبتی و توان مدیریت زندگی، مشکلات انگیزه (ترک نکردن سیگار، انجام ندادن ورزش توصیه‌شده و بی‌توجهی به رژیم)
• افزایش افسردگی مراقب
• با تأثیر علت‌های بالا، افت موفقیت درمان و کاهش میزان بقا..

درمان افسردگی در بیماران سرطانی

با وجود شیوع زیاد افسردگی، کمتر از نیمی از بیماران و در بعضی مناطق فقط 10% به درمان روان‌شناختی یا روان‌پزشکی دسترسی پیدا می‌کنند. این وضعیت می‌تواند ناشی از شناخت و توجه کم به علائم، تلقی کمک خواستن به‌عنوان ناتوانی، نخواستن کمک از ترس برچسب «بیمار روانی»، یا نبود پزشک و روان‌شناس آموزش‌دیده کافی باشد. در حالی که در بیماران افسرده‌ای که در درمان همکاری می‌کنند، موفقیت درمان تقریباً قاعده است و میزان پاسخ بالاست.

نخستین گام در افسردگی ناشی از سرطان، تشخیص علائم است. سپس عوامل ایجادکننده آنها بررسی می‌شوند. این شکایت‌های افسرده‌وار از کجا آمده‌اند؟ اثر مستقیم سرطان‌اند یا عوارض درمان؟ آیا سوگواری نکردن برای فقدان‌های رخ‌داده یا احتمالی، تغییر نقش اجتماعی یا مشکلات مالی علت‌اند؟ وضعیت‌های ایجادکننده رنج روانی در هر فرد متفاوت‌اند؛ بنابراین هر شیوه درمان باید شخصی برنامه‌ریزی شود.

در افسردگی خفیف، دارودرمانی روان‌پزشکی اغلب انتخاب نخست نیست؛ دلیل اصلی آن اثربخشی بسیار کمتر دارو در افسردگی خفیف نسبت به افسردگی متوسط و شدید است. در افسردگی خفیف،

1. می‌توان به فرد و خانواده درباره روند سرطان، وضعیت‌های احتمالی و مدیریت آنها، آموزش روانی داد. آموزش‌های کوتاه متخصصان سلامت روان و پرستاران برای خودمدیریتی بیماری و عوارض، بر سلامت روان بیمار و خانواده اثر مثبت دارند. 
2. برای شناسایی مشکلات بیمار و تقویت راهبردهای مقابله، می‌توان از روان‌درمانی حمایتی و برای کاهش علائم افسردگی و اضطراب و افزایش کیفیت زندگی، از روش‌هایی با اثربخشی اثبات‌شده در مطالعات متعدد، یعنی درمان شناختی‌رفتاری استفاده کرد.
3. برای تنظیم دوباره نظم تغییریافته خانواده، شناخت وضعیت روانی اعضا و کشف مناسب‌ترین راه‌های مقابله و حل مسئله، مشاوره خانواده و خانواده‌درمانی بسیار مؤثرند. وقتی به هر علتی مشکلات زندگی جنسی پدید آیند، درمان‌های جنسی مفید هستند.
4. برای دیدار با افراد دارای رنج مشابه، بیان احساسات، یادگیری روش‌های مقابله و تجربه تعلق، می‌توان روان‌درمانی گروهی یا نشست‌های گروه‌های حمایت از بیمار برگزار کرد.

در کنار درمان‌های بالا که آموزش ویژه لازم دارند، در افسردگی خفیف،

1. تمرین‌های تنفس و آرام‌سازی، فنون ذهن–بدن، مراقبه و یوگا
2. به‌طور منظم، ورزش سبک
3. موسیقی و هنردرمانی (کاردرمانی)
4. و راهبردهای مقابله دینی و معنوی نیز در درمان جای دارند. اثربخشی همه این روش‌ها در مطالعات علمی نشان داده شده است.

در افسردگی متوسط و شدید، نخست دارودرمانی در نظر گرفته می‌شود و روند با روان‌درمانی حمایت می‌شود. داروهای انتخاب نخست، ضدافسردگی‌ها هستند؛ گاهی داروهای ضداضطراب یا تنظیم‌کننده خواب و انرژی نیز استفاده می‌شوند. بیمارانی که داروهای زیادی می‌گیرند، اغلب با نگرانی با داروهای روان‌پزشکی روبه‌رو می‌شوند و آنها را رد می‌کنند. بنابراین مصرف داروی روان‌پزشکی در سرطان در بخشی جداگانه مفصل‌تر بررسی خواهد شد. اما چون باورهای نادرست درباره ضدافسردگی‌ها زیاد است، می‌خواهم با چند نکته نوشته را تمام کنم.

باور نادرست 1: داروهای ضدافسردگی بی‌اثرند!

همواره درباره بی‌اثر و بی‌فایده بودن ضدافسردگی‌ها بحثی وجود دارد. اما می‌توان روشن گفت اثربخشی‌شان علمی اثبات شده است. نباید آنها را تقویت‌کننده روحیه، داروی شادی، ماده‌ای برای بی‌حس کردن و فراموش کردن رنج، یا داروهای عادت‌آور دید. بیشترین سود به‌ویژه در افسردگی متوسط و شدید حاصل می‌شود. گاهی در بیماران سرطانی حتی بدون افسردگی نیز برای رفع بعضی شکایت‌ها با دوز کم استفاده می‌شوند؛ برای مثال بی‌خوابی، تهوع و کاهش اشتها...

باور نادرست 2: ضدافسردگی‌ها عوارض فراوان دارند!

هر دارویی عارضه دارد. اما پزشکان پس از ارزیابی وضعیت جسمی و روانی فرد و سنجش سود و زیان، دارودرمانی روان‌پزشکی را آغاز می‌کنند. برای بیمارانی که می‌خواهیم خوابشان تنظیم شود داروی خواب‌آور، و برای افزایش اشتها داروی اشتها‌آور وجود دارد؛ ضدافسردگی‌هایی نیز هستند که خواب را کم می‌کنند، برای درد مفیدند، تهوع را کاهش می‌دهند و با ایمنی در بیماران سرطانی استفاده می‌شوند.

باور نادرست 3: داروی روان‌پزشکی اعتیاد می‌آورد و انسان را زامبی یا ربات می‌کند!

برخلاف باور رایج، ضدافسردگی‌ها اعتیادآور نیستند. درست است بعضی داروهای روان‌پزشکی غیرضدافسردگی می‌توانند وابستگی ایجاد کنند، اما اگر زیر نظر پزشک و با دوز و مدت توصیه‌شده مصرف شوند، سود دارند نه زیان؛ به همین دلیل دارو شده‌اند. داروهای روان‌پزشکی شیوه‌های خاص آغاز و قطع تدریجی دارند. با رعایت این قواعد می‌توان عوارض را به حداقل و فایده را به حداکثر رساند.

خلاصه...

قاعده‌ای وجود ندارد که همه بیماران سرطانی افسرده شوند. اما متأسفانه افسردگی در آنان 3-4 برابر جامعه دیده می‌شود. بیمار، نزدیکان و تیم درمان باید نسبت به علائم هوشیار باشند. افسردگی تشخیص‌نداده و درمان‌نشده، افزون بر افت کیفیت زندگی، می‌تواند بر روند و موفقیت درمان اثر منفی جدی بگذارد.