Диагностика и лечение нейропатии (повреждения нервов), вызванной химиотерапией

Периферическая нейропатия вследствие химиотерапии (повреждение нервов в кистях и стопах) — распространенный побочный эффект лечения рака. Во время химиотерапии она в разной степени возникает с частотой до 70 процентов. Степень повреждения нервов (нейротоксичности) зависит от препарата и дозы и иногда приводит к уменьшению дозы химиотерапии или прекращению лечения.

Каковы симптомы периферической нейропатии?

• Онемение, жжение, покалывание в пальцах рук и ног, боль, потеря чувствительности
• Повышенная чувствительность к холоду или теплу
• Трудности с такими действиями, как поднятие и захват предметов или застегивание пуговиц
• Шум в ушах, нарушение равновесия, трудности при ходьбе, изменения давления, запор

Как диагностируют и лечат?

Диагностикой и лечением нервно-мышечных заболеваний занимаются неврологи и специалисты по физической и реабилитационной медицине. Периферическую нейропатию, вызванную химиотерапией, диагностируют с учетом различных факторов: физических жалоб пациента, назначенных химиопрепаратов и времени их введения. Исключают другие важные причины периферической нейропатии — диабет, повреждение нервов из-за алкоголя и дефицит витаминов. Рекомендуемые лабораторные скрининговые исследования включают общий анализ крови, полную оценку метаболического профиля, гемоглобин A1 (HbA1c) и глюкозу сыворотки, электрофорез белков сыворотки, витамин B12, скорость оседания эритроцитов, C-реактивный белок, тесты на ВИЧ/СПИД и болезнь Лайма. Клиническая оценка помогает выбрать подходящие лабораторные исследования для пациентов с нейропатией после химиотерапии.

Периферические нервы — сложная сеть, соединяющая головной и спинной мозг с мышцами, кожей и внутренними органами. Выходя из спинного мозга, они вместе со своими дерматомами распространяются к периферии тела. Некоторые химиопрепараты могут повреждать их в разных точках этого пути: в нервном узле у выхода из спинного мозга, на уровне микротрубочек вдоль длинного отростка, оболочек, окружающих нервы, и мелких нервных окончаний. Нарушая связь мозга с телом, это приводит к расстройству мышечных движений, потере чувствительности в руках и ногах, аномальным ощущениям, боли и трудностям при движении.

Неврологи и специалисты по физической и реабилитационной медицине (физиатрии) обычно имеют сертификат по электродиагностической медицине. Электромиография (ЭМГ) входит в электродиагностическое обследование, широко используемое для диагностики нейропатии, вызванной химиотерапией.

Осложнения периферической нейропатии после химиотерапии включают нарушение походки, падения, мышечную слабость и повреждения кожи. Ими можно эффективно управлять с помощью многопрофильной реабилитационной команды, определенной специалистом по физической медицине. Важно выявлять пациентов с нарушением равновесия, способным привести к падениям. Понятная, валидированная и клинически применимая оценка равновесия и походки включает измерение скорости вставания из положения сидя и прохождения примерно 10 шагов. Оценка походки должна включать ширину шага, скорость ходьбы, боль в стопах и проверку силы.

Стратегии улучшения равновесия и профилактики падений

Для предотвращения падений у пациентов с нейропатией после химиотерапии специалисты используют множество стратегий. Большинство — специальные упражнения для определенных групп мышц. Другие методы снижения риска включают ходунки и трость при нарушении равновесия, удаление дома ковриков и незакрепленных напольных покрытий, хорошее освещение коридора к ванной. Это может предотвратить падения пациентов в ночной темноте.

В дополнение к упражнениям для увеличения мышечной силы, голеностопный ортез при использовании, как наблюдалось, улучшает походку и равновесие. Это повязка или шина на нижней части ноги, поддерживающая ее в правильном положении.

Профилактика язв (ран) стоп

При периферической нейропатии после химиотерапии потеря чувствительности может приводить к язвам стоп. Для снижения риска стопы нужно регулярно осматривать, а повреждения кожи лечить уходом за ранами и разгрузкой давления. Чтобы защитить стопы от травм и открытых ран, пациентам следует избегать ходьбы босиком и носить свободные хлопковые носки либо подходящую специальную обувь. При потере чувствительности перед купанием нужно проверять температуру воды для защиты от ожогов.

Лечение нейропатии и фармакологические варианты

Хотя сегодня нет доказанного средства профилактики периферической нейропатии после химиотерапии, существуют эффективные лекарства для уменьшения связанных с ней жалоб. С этой целью применяют антидепрессанты, например дулоксетин и противоэпилептические средства, такие как габапентин и прегабалин. Дополнительно стероиды, пластыри с лидокаином и обезболивающие кремы на болезненные участки могут уменьшать жалобы, не вызывая системных побочных эффектов. Несмотря на множество лекарств, полностью облегчить состояние только фармакологическим обезболиванием иногда невозможно. Пероральные препараты для нейропатии могут вызывать сонливость и головокружение, поэтому требуют осторожности.

Дополнительное лечение

Иглоукалывание при применении, как показали исследования, улучшает равновесие и уменьшает боль у пациентов с нейропатией после химиотерапии. В одной работе электрическая стимуляция нервов, действующая сходно с иглоукалыванием, уменьшила колющую боль у 70 процентов лечившихся пациентов.

Препарат для местной анестезии — лидокаинпри введении в вену (внутривенной инфузии) является одним из перспективных способов облегчения нейропатических жалоб после химиотерапии. Несмотря на ограниченное число клинических исследований, некоторые сообщения указывали на полное устранение боли у пациентов на 2 недели и более. У лечения есть риски, и проводить его должны опытные специалисты. Осложнения возникают во время инфузии и включают головокружение, тошноту, потерю чувствительности вокруг рта. При ранее существовавшей аритмии (нарушении сердечного ритма) его применять нельзя.

Новый вариант лечения периферической нейропатии после химиотерапии — обезболивающая терапия Calmare, также известная как Scrambler-терапия. Эта чрескожная электростимуляция с помощью аппарата, блокирующего передачу болевых сигналов, направляет не связанные с болью сигналы к нервным волокнам, получающим болевые сообщения. Исследования сообщали, что при онкологической и неонкологической нейропатической боли Calmare уменьшает стойкую хроническую боль на 74 процента. В исследованиях снижения связанной с раком боли уменьшение оценок боли было незначительным; это может объясняться многофакторностью боли. В другой работе у пациентов с подтвержденной периферической нейропатией после химиотерапии Calmare снижала оценки боли на 59 процентов. Однако из-за высокой стоимости аппарат используется в немногих центрах.

Еще один способ обезболивания — стимуляция спинного мозга. Имплантированный под кожу прибор передает электрические сигналы в спинной мозг, препятствуя поступлению болевого сообщения в головной мозг. Стимуляторы применяют при хронической нейропатической боли и некоторых нарушениях мышц и скелета. Есть сообщения об их применении при нейропатии после химиотерапии. В одном из них стимулятор улучшил походку и гибкость стоп и уменьшил боль у двух пациентов.

В итоге периферическая нейропатия, возникающая вследствие противоопухолевого лечения, — побочный эффект, для которого после хорошей клинической оценки имеется множество вариантов лечения. Пациентам помогают неврологи и специалисты по физической и реабилитационной медицине с углубленной подготовкой в этой области.