الإسهال الناجم عن السرطان نفسه أو علاجاته – لماذا يحدث وكيف يُعالج؟

قد يسبب السرطان وعلاجاته إسهالًا متفاوت الشدة. ويجب إجراء تقييم دقيق لتحديد العلاج الأكثر فعالية للمريض. وتلزم عادة خطوات دوائية (بالأدوية) وغير دوائية لعلاج الإسهال الحاد (المفاجئ البدء)، وتُطبق بعض التدابير غير الدوائية في الممارسة السريرية لتدبير الإسهال تحت الحاد (المتأخر البدء). وفقد السوائل المتكرر أو الكبير الحجم مهم لدى مرضى الإسهال. وغالبًا يكفي زيادة تناول السوائل الصافية لتدبيره، لكن قد يحتاج بعض المرضى إلى إعطاء السوائل والشوارد بالتسريب على فترات أو إلى فحوص متقدمة.

في الجدول أدناه، تُشرح خطوات تقييم مرضى الإسهال وعلاجهم:

الإسهال الناجم عن العلاج الكيميائي

لماذا يحدث الإسهال الناجم عن العلاج الكيميائي وما مدى شيوعه؟

قد يهيج العلاج الكيميائي البطانة الداخلية للأمعاء، أو يضر خلايا الزغابات في مخاطيتها، مما يسبب الإسهال. ويعتمد معدل حدوثه وشدته على عوامل مختلفة كثيرة مثل النظام العلاجي وجرعات الأدوية. وعمومًا، أشهر العلاجات الكيميائية التي تزيد خطر الإسهال هو 5-FU. ويشيع الإسهال أيضًا بسبب إيرينوتيكان وأدوية كيميائية أخرى مثل توبوتيكان. وبعد إيرينوتيكان، قد يبدأ الإسهال فورًا أو يتحول إيرينوتيكان في وقت لاحق إلى حالة شديدة قد تهدد الحياة. وقد ارتبط ارتفاع مستويات SN38 في الدم، وهو مستقلب إيرينوتيكان (ناتج تفككه)، بالإسهال المتأخر البدء . النقيلي لدى مرضى سرطان القولون، فإن تواتر الإسهال المرتبط بهذين الدواءين في الجدول أدناه مبيّن.

ومع ذلك، لدى المرضى الذين تلقوا سابقًا مضادات حيوية أو علاجًا كيميائيًا قائمًا على سيسبلاتين ، قد يحدث إسهال Clostridium difficile، وهو حالة صعبة للغاية، والمرضى ذوو قلة العدلات معرضون لخطر التيفوئيد.

العلاجات بالأدوية الذكية الموجهة والإسهال

الإسهال أثر جانبي مشترك لمعظم الأدوية الذكية من الجيل الجديد الموجهة إلى أهداف التغيرات الوراثية. EGFRالأدوية الموجهة إليه، وهي جزيئات صغيرة تؤخذ على هيئة أقراص، مثل إرلوتينيب (Tarceva) أو جيفيتينيب (Iressa) أو أفاتينيب (Gilotrif)، أُبلغ مع علاجاتها عن إسهال بنسبة تصل إلى %90 ، لكن %15 فقط من الحالات شديدة.

مع دواءين آخرين موجهين إلى EGFR، هما سيتوكسيماب وبانيتوموماب، وهما أدوية من الأجسام المضادة وحيدة النسيلة تُعطى وريديًا، أُبلغ عن إسهال بنسبة نحو %20، لكن تواتر الإسهال الشديد %3 أو أقل.

بتثبيط مسار عامل النمو البطاني الوعائي (VEGF)، تمنع تشكل أوعية دموية جديدة الأدوية على هيئة أقراص [سورافينيب (Nexavar)، سونيتينيب (Sutent)، أكسيتينيب (Inlyta)، ريغورافينيب (Stivarga)، بازوبانيب (Votrient)، كابوزانتينيب (Cometriq)، لينفاتينيب (Lenvima)، فانديتانيب (Caprelsa)]، وكذلك دواء بيفاسيزوماب (Altuzan) الموجه إلى VEGF والمعطى وريديًا، وقد أُبلغ عن إسهال معها بنسبة %30-80. لكن نسبة %3-17 فقط أُبلغ عنها من الدرجة 3. أو 4.

الأدوية المستخدمة في سرطان الثدي ضد HER2، وهي لاباتينيب (Tykerb) وبيرتوزوماب (Perjeta)، معروف أن كليهما يسبب الإسهال.

أُبلغ أن دوائي تثبيط مسار mTOR المستخدمين في سرطان الكلى والثدي المتقدم [إيفيروليموس (Afinitor) وتيمسيروليموس (Torisel)] كليهما يسببان الإسهال، لكنهما يسببانه بدرجة أقل من الأدوية الذكية الأخرى. طفرة BRAF لدى المرضى الحاملين لها، تسبب مثبطات مسار MEK، تراميتينيب (Mekinist) وكوبيميتينيب (Cotellic)، إسهالًا شديدًا بنسبة أقل من %5.

من العلاجات المناعية من الجيل الجديد، مثبطات نقاط التفتيش، وهي مجموعة أدوية مثيرة للاهتمام تنشط الجهاز المناعي ضد السرطان. وهي فعالة في بعض أنواع السرطان ولها ملف مختلف جدًا من الآثار الجانبية . ومن بينها الإسهال، وقد أُبلغ عنه مع إيبيليموماب (Yervoy) بنسبة %30 (%10 إسهال شديد). PD-1العلاجات المناعية المضادة له، لوحظ معها إسهال أقل بنسبة %1-3.

علاج الإسهال المرتبط بالعلاج الكيميائي والأدوية الذكية والعلاج المناعي

لعلاج الإسهال، تُستخدم عادة أدوية مضادة للحركة (تبطئ حركة الأمعاء) حتى تقل الشكاوى (مثل لوبراميد). وتختلف مقاربة الإسهال المحفز بالعلاجات المناعية عن غيره، وتُستخدم الكورتيكوستيرويدات (الكورتيزون) في معظم حالاته. ولا تُستخدم فيه الأدوية المبطئة لحركة الأمعاء مثل لوبراميد (Lopermid)، لأنها قد تخفي السبب الحقيقي. وما يجب علاجه هنا هو تهدئة خلايا الجهاز المناعي الموجهة إلى خلايا الأمعاء السليمة (تثبيط التفاعل المناعي الذاتي). وفي الحالات الشديدة، يوصى بكورتيكوستيرويدات عالية الجرعة وريديًا، وفي الحالات المقاومة يُستخدم الجسم المضاد لـTNF إنفليكسيماب.

فور بدء ليونة البراز بعد العلاج الكيميائي (مثل إيرينوتيكان)، يجب تناول 2 حبة Lopermid، ومواصلة تناوله بمقدار 2 حبة بعد كل إسهال. وإذا تجاوز عدد مرات الإسهال رغم Lopermid خلال 24 ساعة عدد 4، فيجب إبلاغ طبيبكم أو ممرض الأورام أو الحضور إلى قسم الطوارئ.

يمكن استخدام الأتروبين لمنع إسهال إيرينوتيكان الحاد البدء أو علاجه. ولا ينبغي استخدام أدوية وقف الإسهال في الإسهال الناجم عن العدوى. وأوكتريوتيد (Sandostatin) فعال أيضًا ومحتمل جيدًا عمومًا، لكنه مكلف.

أُجريت دراسة سريرية عشوائية مزدوجة التعمية لدى مرضى يتلقون سيسبلاتين. وكان جميعهم قد أصيبوا بالإسهال نتيجة علاجه، ووُزعوا عشوائيًا إلى مجموعتين تلقوا فيهما أوكتريوتيد أو الغفل . وعُرّف الإسهال بأنه أكثر من مرتي تبرز رخو يوميًا. واستمر لدى %75 ممن تلقوا الغفل، مقابل %5 فقط ممن تلقوا أوكتريوتيد، وكانت الآثار الجانبية طفيفة. وتشير هذه النتائج إلى أن أوكتريوتيد مفيد في الإسهال المحفز بسيسبلاتين.

يمكن تدبير الإسهال الناجم عن العلاج الكيميائي بخوارزمية العلاج التالية:

الإسهال المرتبط بالإشعاع

الإسهال أكثر الآثار الجانبية شيوعًا للعلاج الإشعاعي في الأربية وأسفل البطن. ويضر هذا العلاج مخاطية الأمعاء الدقيقة والغليظة (بطانتها الداخلية)، وقد يسبب الإسهال بمرور سوائل زائدة إلى لمعة الأمعاء. ويزداد تواتره وشدته بإضافة 5-FU إلى العلاج الإشعاعي.

علاج الإسهال المرتبط بالإشعاع

يمكن استخدام أوكتريوتيد لعلاج الإسهال الناجم عن العلاج الإشعاعي الحوضي (منطقة الأربية). أما العوامل الأخرى المجربة – أولسالازين وسلفاسالازين وكوليسترامين وسوكرالفات وغلوتامين – فلم تحقق فائدة مهمة في علاج الإسهال الناجم عن العلاج الإشعاعي.

الإسهال الناجم عن السرطان نفسه

أحيانًا يسبب السرطان نفسه الإسهال بدلًا من علاجه. فمثلًا، في سرطان البنكرياسقد يسبب إنتاج إنزيمات الهضم غير الكافي الإسهال. ولدى المرضى الذين تزداد الرائحة الكريهة لبرازهم، يمكن إعطاء إنزيمات البنكرياس خارجيًا على هيئة أقراص. وتوجد أدوية مختلفة لإنزيمات البنكرياس تحتوي الليباز والبروتياز والأميلاز.

سرطان الدرق النخاعيقد يظهر فيه إسهال بسبب الإفراط في إنتاج هرمون الكالسيتونين والبروستاغلاندينات. وفي هذه الحالة يكون أوكتريوتيد عادة الخيار الأفضل للسيطرة على الإسهال، وقد يفيد سيبروهيبتادين أيضًا.

النتيجة/الملخص

• العلاجات الكيميائية المسماة 5-FU وإيرينوتيكان وتوبوتيكان تسبب الإسهال عمومًا. ويسبب إيرينوتيكان نوعين: مبكر البدء ومتأخر البدء. وقد يصبح الإسهال المتأخر الناجم عنه شديدًا أحيانًا.
• الإسهال شائع مع معظم الأدوية الذكية الموجهة.
• رغم أن الإسهال غير شائع مع العلاجات المناعية من نوع مثبطات نقاط التفتيش، فقد يصبح شديدًا ويتطلب علاجه مقاربة مختلفة.
• قد يسبب العلاج الإشعاعي لأسفل البطن إسهالًا لدى عدد مهم من المرضى.
• ينبغي وصف Lopermid لجميع المرضى المتوقع أن يُصابوا بالإسهال الناجم عن العلاج الكيميائي. وقد يفيد أوكتريوتيد (Sandostatin) في الإسهال الكيميائي الذي لا يسيطر عليه Lopermid. وقد يكون أوكتريوتيد مفيدًا أيضًا لعلاج الإسهال الناجم عن الإشعاع.
• قد يفيد تعويض إنزيمات البنكرياس في الإسهال المرتبط بقصور البنكرياس.