თავად კიბოთი ან მკურნალობით გამოწვეული დიარეა – რატომ ჩნდება და როგორ მკურნალობენ?

კიბო და მისი მკურნალობა სხვადასხვა სიმძიმის დიარეას იწვევს. ყველაზე ეფექტიანი მკურნალობისთვის პაციენტი ყურადღებით უნდა შეფასდეს. მწვავე, უეცრად დაწყებული დიარეისას ხშირად საჭიროა წამლიანი და არაწამლიანი ნაბიჯები; ზოგი არაწამლიანი ზომა გვიან დაწყებული ქვემწვავე დიარეის მართვაშიც გამოიყენება. განმეორებითი ან დიდი მოცულობის სითხის დაკარგვა მნიშვნელოვანია. ხშირად გამჭვირვალე სითხეების მიღების გაზრდა საკმარისია, მაგრამ ზოგს პერიოდული ინტრავენური სითხე და ელექტროლიტები ან დამატებითი კვლევა სჭირდება.

ქვემოთ მოცემულ ცხრილშიახსნილია დიარეიანი პაციენტის შეფასებისა და მკურნალობის ეტაპები:

ქიმიოთერაპიით გამოწვეული დიარეა

რატომ და რა სიხშირით იწვევს ქიმიოთერაპია დიარეას?

ქიმიოთერაპიამ ნაწლავის შიდა საფარი შეიძლება გააღიზიანოს ან ლორწოვანის ხაოების უჯრედები დააზიანოს და დიარეა გამოიწვიოს. სიხშირე და სიმძიმე სქემასა და დოზაზე და სხვა მრავალ ფაქტორზეა დამოკიდებული. რისკის გამზრდელთაგან ყველაზე ცნობილია 5-FU. დიარეა ხშირად ირინოტეკანის და ტოპოტეკანის მსგავსი სხვა ქიმიოთერაპიითაც გვხვდება. ირინოტეკანის შემდეგ დიარეა შეიძლება დაუყოვნებლივ დაიწყოს ან მოგვიანებით მძიმე, სიცოცხლისთვის საშიშ მდგომარეობად იქცეს. მისი მეტაბოლიტის, SN38-ის, სისხლში მაღალი დონე გვიან დაწყებულ დიარეასთან არის დაკავშირებული. მეტასტაზური კოლონის კიბოს პაციენტებში ამ ორ წამალთან დაკავშირებული დიარეის სიხშირე ქვემოთ მოცემულ ცხრილში არის ნაჩვენები.

მანამდე ანტიბიოტიკის ან ცისპლატინის სქემის მიმღებებში შეიძლება რთული Clostridium difficile დიარეა იყოს და ნეიტროპენიის მქონე პაციენტებს ტიფის რისკი აქვთ.

მიზნობრივი პრეპარატები და დიარეა

დიარეა გენეტიკურ ცვლილებებზე მიმართული ახალი თაობის მიზნობრივი წამლების უმეტესობის საერთო გვერდითი მოვლენაა. EGFR-ზე მიმართული მცირე მოლეკულის ტაბლეტური ერლოტინიბით (Tarceva), გეფიტინიბით (Iressa) ან აფატინიბით (Gilotrif) %90-მდე დიარეა აღწერილია, თუმცა შემთხვევათა მხოლოდ %15 არის მძიმე.

EGFR-ზე მიმართული ინტრავენური მონოკლონური ანტისხეულებით ცეტუქსიმაბითა და პანიტუმუმაბით დიარეა დაახლოებით %20-შია აღწერილი, მძიმე დიარეა კი %3 ან ნაკლებია.

სისხლძარღვთა ენდოთელური ზრდის ფაქტორის (VEGF) გზის ბლოკირებით ახალი სისხლძარღვების წარმოქმნის შემაფერხებელი ტაბლეტური პრეპარატებით [სორაფენიბი (Nexavar), სუნიტინიბი (Sutent), აქსიტინიბი (Inlyta), რეგორაფენიბი (Stivarga), პაზოპანიბი (Votrient), კაბოზანტინიბი (Cometriq), ლენვატინიბი (Lenvima), ვანდეტანიბი (Caprelsa)] და ინტრავენური VEGF-ზე მიმართული ბევაციზუმაბით (Altuzan) დიარეა %30-80-ში აღიწერა. მხოლოდ %3-17 იყო 3. ან 4. ხარისხის.

ძუძუს კიბოში გამოყენებული HER2-ზე მიმართული ლაპატინიბიც (Tykerb) და პერტუზუმაბიც (Perjeta) დიარეას იწვევს.

თირკმლისა და ძუძუს შორსწასულ კიბოში გამოყენებული mTOR ინჰიბიტორები [ევეროლიმუსი (Afinitor) და ტემსიროლიმუსი (Torisel)] დიარეას იწვევს, თუმცა სხვა მიზნობრივ წამლებზე ნაკლებად. BRAF მუტაციის მქონეებში MEK ინჰიბიტორები ტრამეტინიბი (Mekinist) და კობიმეტინიბი (Cotellic) %5-ზე ნაკლებ მძიმე დიარეას იწვევს.

ახალი თაობის იმუნოთერაპია, საკონტროლო წერტილის ინჰიბიტორებიკიბოს წინააღმდეგ იმუნიტეტის გამააქტიურებელი საინტერესო ჯგუფია. ზოგ კიბოში ეფექტიანია და ძალიან განსხვავებული გვერდითი მოვლენების პროფილი აქვს. იპილიმუმაბით (Yervoy) დიარეა %30-ში აღიწერა (%10 მძიმე). PD-1-ის საწინააღმდეგო იმუნოთერაპიებში ნაკლები დიარეა იყო — %1-3.

ქიმიოთერაპიის, მიზნობრივი წამლისა და იმუნოთერაპიის დიარეის მკურნალობა

ჩვეულებრივ ნაწლავის მოძრაობის შემანელებელი პრეპარატები (მაგალითად ლოპერამიდი) ჩივილების შემცირებამდე გამოიყენება. იმუნოთერაპიული დიარეის მიდგომა განსხვავდება და უმეტესად კორტიკოსტეროიდები (კორტიზონი) გამოიყენება. ამ დროს ლოპერამიდის (Lopermid) მსგავსი შემანელებლები არ გამოიყენება, რადგან მიზეზს შეიძლება ფარავდეს. დასამშვიდებელია ჯანმრთელი ნაწლავური უჯრედებისკენ მიმართული იმუნური უჯრედები (აუტოიმუნური რეაქციის დათრგუნვა). მძიმე შემთხვევაში რეკომენდებულია ინტრავენური მაღალდოზიანი კორტიკოსტეროიდი, რეზისტენტობისას — ანტი-TNF ანტისხეული ინფლიქსიმაბი.

ქიმიოთერაპიის (მაგალითად ირინოტეკანის) შემდეგ განავლის დარბილებისთანავე 2 Lopermid უნდა მიიღოთ და ყოველი დიარეის შემდეგ 2-ის მიღება გააგრძელოთ. თუ ამის მიუხედავად 24 საათში რაოდენობა 4-ს აჭარბებს, ექიმს ან ონკოლოგიურ ექთანს აცნობეთ ან გადაუდებელ განყოფილებას მიმართეთ.

მწვავედ დაწყებული ირინოტეკანის დიარეის პრევენციისა თუ მკურნალობისთვის ატროპინი შეიძლება გამოიყენონ. ანტიდიარეული პრეპარატები ინფექციური დიარეისას არ გამოიყენება. ოქტრეოტიდიც (Sandostatin) ეფექტიანია და ჩვეულებრივ კარგად გადაიტანება, თუმცა ძვირია.

ცისპლატინის მიმღებებში რანდომიზებული ორმაგად ბრმა კვლევა ჩატარდა. ყველას ცისპლატინით დიარეა განუვითარდა და შემთხვევითად ორ ჯგუფში ოქტრეოტიდი ან პლაცებო მიეცათ. დიარეა დღეში ორზე მეტი თხელი განავლით განისაზღვრა. პლაცებოს ჯგუფის %75-ში ის გაგრძელდა, ოქტრეოტიდის მხოლოდ %5-ში; გვერდითი მოვლენები მინიმალური იყო. ეს მიგნებები ცისპლატინის დიარეაში ოქტრეოტიდის სარგებელზე მიუთითებს.

ქიმიოთერაპიული დიარეა შემდეგი ალგორითმით შეიძლება იმართოს:

დასხივებასთან დაკავშირებული დიარეა

დიარეა საზარდულისა და ქვედა მუცლის რადიოთერაპიის ყველაზე ხშირი გვერდითი მოვლენაა. მკურნალობა წვრილი და მსხვილი ნაწლავის ლორწოვანს აზიანებს და სანათურში ჭარბი სითხით დიარეას იწვევს. 5-FU-ს დამატებით სიხშირე და სიმძიმე იზრდება.

დასხივებასთან დაკავშირებული დიარეის მკურნალობა

ოქტრეოტიდი მენჯის დასხივებით გამოწვეულ დიარეაში შეიძლება გამოიყენონ. სხვა გამოცდილი აგენტები — ოლსალაზინი, სულფასალაზინი, ქოლესტირამინი, სუკრალფატი და გლუტამინი — მნიშვნელოვან სარგებელს არ იძლეოდა.

თავად კიბოთი გამოწვეული დიარეა

ზოგჯერ დიარეას მკურნალობა კი არა, თავად კიბო იწვევს. მაგალითად, პანკრეასის კიბოშისაჭმლის მომნელებელი ფერმენტების სიმცირემ შეიძლება გამოიწვიოს. განავლის მომატებული უსიამოვნო სუნისას ტაბლეტებად პანკრეასის ფერმენტები შეიძლება მიეცეს. არსებობს ლიპაზის, პროტეაზისა და ამილაზის შემცველი სხვადასხვა პრეპარატი.

ფარისებრი ჯირკვლის მედულური კიბოკალციტონინისა და პროსტაგლანდინების ჭარბი წარმოებით დიარეას იწვევს. ამ დროს ოქტრეოტიდი ჩვეულებრივ საუკეთესო არჩევანია; ციპროჰეპტადინიც შეიძლება დაეხმაროს.

დასკვნა / შეჯამება

• 5-FU, ირინოტეკანი და ტოპოტეკანი ხშირად დიარეას იწვევს. ირინოტეკანს ორი ტიპი აქვს: ადრეული და გვიანი. გვიანი დიარეა ზოგჯერ მძიმდება.
• მიზნობრივი წამლების უმეტესობაში დიარეა გავრცელებულია.
• საკონტროლო წერტილის ინჰიბიტორების იმუნოთერაპიაში დიარეა ხშირი არ არის, თუმცა შეიძლება დამძიმდეს და განსხვავებულ მიდგომას საჭიროებს.
• ქვედა მუცლის რადიოთერაპიამ პაციენტთა მნიშვნელოვან ნაწილში შეიძლება დიარეა გამოიწვიოს.
• Lopermid უნდა დაენიშნოს ყველას, ვისაც ქიმიოთერაპიული დიარეა ელის. თუ ვერ აკონტროლებს, ოქტრეოტიდი (Sandostatin) შეიძლება დაეხმაროს. ის დასხივებით გამოწვეულ დიარეაშიც სასარგებლოა.
• პანკრეასის უკმარისობის დიარეაში ფერმენტების ჩანაცვლება შეიძლება სასარგებლო იყოს.