Durchfall durch Krebs selbst oder seine Behandlungen – warum entsteht er, wie wird er behandelt?

Krebs und seine Behandlungen können unterschiedlich starken Durchfall verursachen. Um die wirksamste Behandlung für einen Patienten zu bestimmen, ist eine sorgfältige Beurteilung nötig. Medikamentöse und nichtmedikamentöse Maßnahmen sind meist zur Behandlung akuten (plötzlich einsetzenden) Durchfalls erforderlich. Manche nichtmedikamentösen Maßnahmen werden im klinischen Alltag zur Behandlung subakuten (spät einsetzenden) Durchfalls angewendet. Wiederholte oder große Flüssigkeitsverluste sind bei Patienten mit Durchfall bedeutsam. Meist reicht es, mehr klare Flüssigkeiten aufzunehmen; manche Patienten benötigen jedoch zeitweilige Flüssigkeits- und Elektrolytinfusionen oder weiterführende Untersuchungen.

In der folgenden Tabellewerden die Schritte der Beurteilung und Behandlung von Patienten mit Durchfall erläutert:

Chemotherapiebedingter Durchfall

Warum und wie häufig entsteht chemotherapiebedingter Durchfall?

Chemotherapie kann die Darminnenauskleidung reizen oder die Zottenzellen der Darmschleimhaut schädigen und so Durchfall verursachen. Häufigkeit und Schwere hängen von vielen Faktoren wie Behandlungsschema und Medikamentendosen ab. Das bekannteste Chemotherapeutikum, das allgemein das Durchfallrisiko erhöht, ist 5-FU. Durchfall tritt auch durch andere Chemotherapeutika wie Irinotecan und Topotecan häufig auf. Nach Irinotecan kann Durchfall sofort auftreten oder Irinotecan kann später zu einem schweren, potenziell lebensbedrohlichen Zustand führen. Hohe Blutspiegel von SN38, einem Metaboliten (Abbauprodukt) von Irinotecan, wurden mit spät einsetzendem Durchfall verbunden. Metastatischer Kolonkrebs: Die mit diesen zwei Medikamenten verbundene Durchfallhäufigkeit bei Patienten ist in der folgenden Tabelle angegeben.

Bei Patienten, die zuvor Antibiotika oder eine auf Cisplatin basierende Chemotherapie erhalten haben, kann jedoch ein sehr schwieriger Clostridium-difficile-Durchfall auftreten. Patienten mit Neutropenie sind einem Typhusrisiko ausgesetzt.

Zielgerichtete medikamentöse Therapien und Durchfall

Durchfall ist eine gemeinsame Nebenwirkung der meisten neuartigen zielgerichteten Medikamente gegen genetische Veränderungen. EGFR-gerichtete niedermolekulare Medikamente in Tablettenform wie Erlotinib (Tarceva), Gefitinib (Iressa) oder Afatinib (Gilotrif) führten Berichten zufolge bei bis zu %90 zu Durchfall, doch nur %15 der Fälle sind schwer.

Bei den beiden anderen EGFR-gerichteten Medikamenten Cetuximab und Panitumumab, intravenös verabreichten monoklonalen Antikörpern, wurde bei etwa %20 Durchfall berichtet; schwerer Durchfall tritt jedoch bei %3 oder weniger auf.

Durch Hemmung des Signalwegs des vaskulären endothelialen Wachstumsfaktors (VEGF) die Neubildung von Blutgefäßen verhindernde Medikamente in Tablettenform [Sorafenib (Nexavar), Sunitinib (Sutent), Axitinib (Inlyta), Regorafenib (Stivarga), Pazopanib (Votrient), Cabozantinib (Cometriq), Lenvatinib (Lenvima), Vandetanib (Caprelsa)] und das ebenfalls VEGF-gerichtete intravenöse Medikament Bevacizumab (Altuzan) führten zu einer berichteten Durchfallhäufigkeit von %30-80. Allerdings wurden nur %3-17 als 3. oder 4. Grad berichtet.

Die bei Brustkrebs eingesetzten HER2-gerichteten Medikamente Lapatinib (Tykerb) und Pertuzumab (Perjeta) verursachen bekanntermaßen beide Durchfall.

Beide bei fortgeschrittenem Nieren- und Brustkrebs eingesetzten mTOR-Signalweghemmer [Everolimus (Afinitor) und Temsirolimus (Torisel)] verursachen Berichten zufolge Durchfall, jedoch seltener als andere zielgerichtete Medikamente. BRAF-Mutation: Die bei solchen Patienten verwendeten MEK-Signalweghemmer Trametinib (Mekinist) und Cobimetinib (Cotellic) verursachen bei weniger als %5 schweren Durchfall.

Die neuartigen Immuntherapeutika, die Checkpoint-Inhibitoren, sind eine spannende Medikamentengruppe, die das Immunsystem gegen Krebs aktiviert. Sie sind bei manchen Krebsarten wirksam und besitzen ein recht unterschiedliches Nebenwirkungs- profil. Darunter wurde Durchfall bei %30 unter Ipilimumab (Yervoy) berichtet (%10 mit schwerem Durchfall). PD-1-gerichtete Immuntherapien verursachten weniger Durchfall, %1-3.

Behandlung von Durchfall im Zusammenhang mit Chemotherapie, zielgerichteten Medikamenten und Immuntherapie

Zur Durchfallbehandlung werden in der Regel antimotile Medikamente (zur Verlangsamung der Darmbewegung), beispielsweise Loperamid, eingesetzt, bis die Beschwerden nachlassen. Das Vorgehen bei immuntherapiebedingtem Durchfall unterscheidet sich von anderen Durchfällen; meist werden Kortikosteroide (Kortison) eingesetzt. Bei immuntherapiebedingtem Durchfall werden darmbewegungshemmende Medikamente wie Loperamid (Lopermid) nicht verwendet, da sie die eigentliche Ursache verdecken können. Behandelt werden muss hier die Beruhigung der gegen gesunde Darmzellen gerichteten Immunzellen (Unterdrückung der Autoimmunreaktion). In schweren Fällen wird hochdosiertes intravenöses Kortikosteroid empfohlen; bei resistenten Fällen wird der Anti-TNF-Antikörper Infliximab eingesetzt.

Sobald nach einer Chemotherapie (beispielsweise Irinotecan) Ihr Stuhl weicher wird, sollten Sie 2 Lopermid einnehmen und nach jedem Durchfall weiterhin jeweils 2 einnehmen. Wenn Sie trotz Lopermid innerhalb von 24 Stunden mehr als 4 Durchfälle haben, sollten Sie Ihren Arzt oder Ihre Onkologiepflegekraft informieren oder in die Notaufnahme kommen.

Atropin kann zur Vorbeugung oder Behandlung akut einsetzenden Irinotecan-Durchfalls eingesetzt werden. Durchfallhemmende Medikamente dürfen bei infektionsbedingtem Durchfall nicht angewendet werden. Auch Octreotid (Sandostatin) ist wirksam und wird meist gut vertragen, ist jedoch teuer.

Bei Patienten unter Cisplatin wurde eine randomisierte doppelblinde klinische Studie durchgeführt. Alle Patienten hatten infolge der Cisplatinbehandlung Durchfall entwickelt; sie wurden zufällig zwei Gruppen zugeteilt und erhielten Octreotid oder Placebo . Durchfall wurde als mehr als zwei lockere Stuhlgänge täglich definiert. Bei %75 der Placebopatienten hielt der Durchfall an, bei Patienten mit Octreotid dagegen nur bei %5, und die Nebenwirkungen waren minimal. Diese Befunde deuten darauf hin, dass Octreotid bei cisplatinbedingtem Durchfall nützlich ist.

Chemotherapiebedingter Durchfall kann mit folgendem Behandlungsalgorithmus behandelt werden:

Strahlenbedingter Durchfall

Durchfall ist die häufigste Nebenwirkung einer Strahlentherapie in Leisten- und Unterbauchregion. Diese Behandlung schädigt die Schleimhaut (Innenauskleidung) von Dünn- und Dickdarm und kann durch übermäßigen Flüssigkeitsübertritt ins Darmlumen Durchfall verursachen. Häufigkeit und Schwere nehmen bei Ergänzung der Strahlentherapie um 5-FU zu.

Behandlung strahlenbedingten Durchfalls

Octreotid kann zur Behandlung von Durchfall durch eine Beckenbestrahlung (Leistenregion) eingesetzt werden. Andere erprobte Wirkstoffe – Olsalazin, Sulfasalazin, Colestyramin, Sucralfat und Glutamin – brachten keinen signifikanten Nutzen bei der Behandlung strahlentherapiebedingten Durchfalls.

Durchfall durch den Krebs selbst

Manchmal verursacht der Krebs selbst und nicht seine Behandlung Durchfall. Beispielsweise kann bei Bauchspeicheldrüsenkrebseine unzureichende Produktion von Verdauungsenzymen Durchfall verursachen. Patienten mit verstärkt übelriechendem Stuhl können von außen in Tablettenform Pankreasenzyme erhalten. Es gibt verschiedene Pankreasenzympräparate mit Lipase, Protease und Amylase.

Medullärer Schilddrüsenkrebskann durch übermäßige Produktion des Hormons Calcitonin und von Prostaglandinen Durchfall verursachen. Octreotid ist dann meist die beste Möglichkeit zur Durchfallkontrolle; auch Cyproheptadin kann bei diesem Durchfall helfen.

Ergebnis / Zusammenfassung

• Die Chemotherapeutika 5-FU, Irinotecan und Topotecan verursachen häufig Durchfall. Irinotecan verursacht zwei Arten: früh einsetzenden und spät einsetzenden Durchfall. Spät einsetzender irinotecanbedingter Durchfall kann manchmal schwer werden.
• Durchfall ist bei den meisten zielgerichteten Medikamenten häufig.
• Bei Immuntherapeutika vom Typ der Checkpoint-Inhibitoren ist Durchfall zwar nicht häufig, kann jedoch schwer werden und erfordert einen anderen Behandlungsansatz.
• Eine Strahlentherapie des Unterbauchs kann bei einer erheblichen Zahl von Patienten Durchfall verursachen.
• Lopermid sollte allen Patienten verschrieben werden, bei denen chemotherapiebedingter Durchfall erwartet wird. Bei chemotherapiebedingtem Durchfall, den Lopermid nicht kontrolliert, kann Octreotid (Sandostatin) hilfreich sein. Octreotid kann auch bei der Behandlung strahlenbedingten Durchfalls nützlich sein.
• Bei Durchfall durch Pankreasinsuffizienz kann ein Ersatz der Pankreasenzyme hilfreich sein.