Diareea provocată de cancerul în sine sau de tratamente – de ce apare și cum se tratează?

Cancerul și tratamentele sale pot provoca diaree de intensități diferite. Pentru alegerea celui mai eficient tratament pentru un pacient este necesară o evaluare atentă. Măsurile farmacologice (cu medicamente) și nefarmacologice sunt în general necesare în tratarea diareei acute (cu debut brusc), iar unele măsuri nefarmacologice sunt aplicate în practica clinică pentru gestionarea diareei subacute (cu debut tardiv). Pierderile repetate sau mari de lichide sunt importante pentru pacienții cu diaree. De obicei este suficientă creșterea consumului de lichide limpezi, însă unii pacienți pot necesita administrarea intermitentă de lichide și electroliți prin perfuzie sau investigații suplimentare.

În tabelul de mai jos sunt descrise etapele evaluării și tratării pacienților cu diaree:

Diareea asociată chimioterapiei

De ce și cât de frecvent apare diareea asociată chimioterapiei?

Chimioterapia poate irita mucoasa internă a intestinului sau poate deteriora celulele vilozitare ale mucoasei intestinale, provocând diaree. Frecvența și severitatea depind de numeroși factori, precum schema terapeutică și dozele medicamentelor. În general, dintre chimioterapiile care cresc riscul de diaree, cea mai cunoscută este 5-FU. Diareea apare frecvent și din cauza altor medicamente chimioterapice, precum irinotecan și topotecan. După irinotecan, diareea poate apărea imediat sau, mai târziu, irinotecanul poate duce la o situație gravă, potențial amenințătoare de viață. Nivelurile sanguine mari ale SN38, metabolitul (produsul de degradare) irinotecanului, au fost asociate cu diareea cu debut tardiv . Metastatic , la pacienții cu cancer de colon de acest tip, frecvența diareei asociate celor două medicamente este prezentată în tabelul de mai jos .

Totodată, la pacienții care au primit anterior antibiotice ori chimioterapie bazată pe cisplatină poate apărea diaree cu Clostridium difficile, o situație foarte dificilă, iar pacienții cu neutropenie sunt expuși riscului de tifoidă.

Terapiile medicamentoase țintite și diareea

Diareea este o reacție adversă comună a majorității medicamentelor țintite de nouă generație care vizează modificări genetice. EGFR este ținta medicamentelor cu molecule mici administrate sub formă de comprimate, erlotinib (Tarceva), gefitinib (Iressa) sau afatinib (Gilotrif); în aceste tratamente a fost raportată în proporție de până la %90 diaree, însă numai %15 dintre cazuri sunt grave.

Cu alte două medicamente anti-EGFR, cetuximab și panitumumab, anticorpi monoclonali administrați intravenos, a fost raportată diaree în aproximativ %20 din cazuri, însă frecvența diareei grave este de %3 sau mai mică.

Prin inhibarea căii factorului de creștere endotelial vascular (VEGF), împiedică formarea vaselor noi medicamentele sub formă de comprimate [sorafenib (Nexavar), sunitinib (Sutent), axitinib (Inlyta), regorafenib (Stivarga), pazopanib (Votrient), cabozantinib (Cometriq), lenvatinib (Lenvima), vandetanib (Caprelsa)], iar pentru acestea și pentru bevacizumab (Altuzan), administrat intravenos tot împotriva VEGF, diareea a fost raportată în %30-80 din cazuri. Totuși, numai %3-17 au fost raportate ca fiind de gradul 3 sau 4.

Folosite în cancerul mamar, împotriva HER2, medicamentele lapatinib (Tykerb) și pertuzumab (Perjeta) sunt ambele cunoscute ca provocând diaree.

Ambele medicamente inhibitoare ale căii mTOR folosite în cancerul renal și mamar avansat [everolimus (Afinitor) și temsirolimus (Torisel)] provoacă diaree, însă a fost raportată mai puțină diaree cu acestea decât cu alte medicamente țintite. Mutația BRAF este prezentă la pacienții tratați cu inhibitorii căii MEK trametinib (Mekinist) și cobimetinib (Cotellic), care provoacă diaree gravă în mai puțin de %5 din cazuri.

Imunoterapii de nouă generație, inhibitorii punctelor de control sunt un grup de medicamente promițător, care activează sistemul imunitar împotriva cancerului. Sunt eficienți în unele tipuri de cancer și au un profil foarte diferit de reacții adverse . Dintre acestea, diareea a fost raportată la %30 pentru ipilimumab (Yervoy), din care %10 diaree gravă. PD-1 este ținta imunoterapiilor în care a fost observată mai puțină diaree, %1-3.

Tratamentul diareei asociate chimioterapiei, medicamentelor țintite și imunoterapiei

Pentru diaree se folosesc, de obicei, medicamente antimotilitate (care încetinesc mișcările intestinale), până la reducerea simptomelor, de exemplu loperamidă. Abordarea diareei declanșate de imunoterapii diferă de cea a altor diarei, în majoritatea cazurilor folosindu-se corticosteroizi (cortizon). În diareea asociată imunoterapiei nu se folosesc medicamente care încetinesc mișcările intestinale, precum loperamida (Lopermid), deoarece pot masca adevărata cauză. Ceea ce trebuie tratat aici este activarea celulelor imunitare îndreptate împotriva celulelor intestinale sănătoase, prin calmarea lor (suprimarea reacției autoimune). În cazurile grave se recomandă corticosteroizi intravenoși în doze mari; în cazurile rezistente se folosește anticorpul anti-TNF infliximab.

Imediat ce scaunul începe să se înmoaie după chimioterapie (de exemplu irinotecan), trebuie să luați 2 comprimate de Lopermid și să continuați cu 2 după fiecare scaun diareic. Dacă, în ciuda Lopermidului, în 24 de ore numărul scaunelor diareice depășește 4, informați medicul sau asistenta de oncologie ori prezentați-vă la urgențe.

Atropina poate fi utilizată pentru prevenirea sau tratarea diareei cu debut acut provocate de irinotecan. Antidiareicele nu trebuie folosite în diareea de cauză infecțioasă. Octreotidul (Sandostatin) este, de asemenea, eficient și în general bine tolerat, însă costisitor.

A fost realizat un studiu clinic randomizat dublu-orb cu pacienți care primeau cisplatină. Toți pacienții studiului dezvoltaseră diaree ca urmare a cisplatinei; au fost repartizați aleatoriu în două grupuri și au primit octreotid sau placebo . Diareea a fost definită ca mai mult de două scaune moi pe zi. A continuat la %75 dintre cei cu placebo, dar numai la %5 dintre cei cu octreotid, iar reacțiile adverse au fost minime. Rezultatele sugerează utilitatea octreotidului în diareea declanșată de cisplatină.

Diareea provocată de chimioterapie poate fi gestionată prin următorul algoritm terapeutic:

Diareea asociată radiațiilor

Diareea este cea mai frecventă reacție adversă a radioterapiei (tratamentului cu radiații) aplicate în regiunea inghinală și abdomenul inferior. Acest tratament deteriorează mucoasa (căptușeala internă) intestinului subțire și gros, putând provoca diaree prin trecerea excesivă a lichidului în lumenul intestinal. Frecvența și severitatea cresc dacă radioterapia este completată cu 5-FU.

Tratamentul diareei asociate radiațiilor

Octreotidul poate fi utilizat pentru tratarea diareei provocate de iradierea pelvină (regiunea inghinală). Celelalte substanțe testate – olsalazină, sulfasalazină, colestiramină, sucralfat și glutamină – nu au adus un beneficiu semnificativ în tratarea diareei asociate radioterapiei.

Diareea provocată de cancerul în sine

Uneori, diareea poate fi provocată de cancerul în sine, nu de tratament. De exemplu, în cancerul pancreatic, producerea insuficientă a enzimelor digestive poate duce la diaree. Pacienților la care crește mirosul neplăcut al scaunului li se pot administra din exterior, sub formă de comprimate, enzime pancreatice . Există diferite medicamente cu enzime pancreatice care conțin lipază, protează și amilază.

Cancerul tiroidian medular poate provoca diaree din cauza producerii excesive de calcitonină și prostaglandine. În acest caz, octreotidul este de obicei cea mai bună opțiune pentru controlul diareei; și ciproheptadina poate fi utilă.

Concluzie / Rezumat

• Chimioterapiile numite 5-FU, irinotecan și topotecan provoacă în general diaree. Irinotecanul provoacă două tipuri de diaree: cu debut precoce și cu debut tardiv. Diareea tardivă asociată irinotecanului poate deveni uneori gravă.
• Diareea este frecventă cu majoritatea medicamentelor țintite.
• Deși diareea nu este frecventă cu imunoterapiile de tip inhibitor al punctelor de control, poate deveni gravă, iar tratarea ei necesită o abordare diferită.
• Radioterapia abdomenului inferior poate provoca diaree la un număr important de pacienți.
• Lopermid trebuie prescris tuturor pacienților despre care se consideră că vor dezvolta diaree asociată chimioterapiei. În diareea asociată chimioterapiei pe care Lopermid nu o controlează, octreotidul (Sandostatin) poate fi util. Octreotidul poate fi util și în tratarea diareei provocate de radiații.
• Pentru diareea asociată insuficienței pancreatice poate fi utilă substituția enzimelor pancreatice.