اسهال ناشی از خود سرطان یا درمان آن – چرا رخ می‌دهد و چگونه درمان می‌شود؟

سرطان و درمان‌هایش می‌توانند اسهال با شدت‌های مختلف ایجاد کنند. برای تعیین مؤثرترین درمان ارزیابی دقیق لازم است. اقدامات دارویی و غیردارویی معمولاً برای اسهال حاد ضروری‌اند و برخی اقدامات غیردارویی برای اسهال تحت‌حاد در بالین به کار می‌روند. اتلاف مکرر یا زیاد مایعات در بیمار مهم است. معمولاً افزایش مایعات شفاف کافی است، اما برخی بیماران به مایعات و الکترولیت وریدیِ متناوب یا بررسی بیشتر نیاز دارند.

در جدول زیر، مراحل ارزیابی و درمان بیمار اسهالی توضیح داده شده است:

اسهال ناشی از شیمی‌درمانی

چرا و چقدر شیمی‌درمانی اسهال ایجاد می‌کند؟

شیمی‌درمانی با تحریک پوشش داخلی روده یا آسیب سلول‌های پرزی مخاط، اسهال ایجاد می‌کند. فراوانی و شدت به رژیم و دوز دارو و عوامل دیگر وابسته‌اند. شناخته‌شده‌ترین داروی افزایش‌دهنده خطر، 5-FUاست. اسهال همچنین با، ایرینوتکان و داروهای دیگر مانند توپوتکان شایع است. پس از ایرینوتکان، اسهال بلافاصله ممکن است رخ دهد یا در دوره دیرتر شدید و بالقوه تهدیدکننده زندگی شود. سطح بالای خونی SN38، متابولیت ایرینوتکان، با، اسهال دیرآغاز مرتبط بوده است. متاستاتیک در سرطان کولونِ این مرحله، فراوانی اسهال مرتبط با دو دارو در، جدول زیر بیان شده است.

اما در بیماران قبلاً دریافت‌کننده آنتی‌بیوتیک یا، سیس‌پلاتین به‌عنوان پایه شیمی‌درمانی، ممکن است اسهال دشوار Clostridium difficile رخ دهد و بیماران دارای، نوتروپنی در خطر تب تیفوئید هستند.

داروهای هوشمند هدفمند و اسهال

اسهال عارضه مشترک بیشتر داروهای هوشمند نسل جدیدِ هدف‌گیر تغییر ژنتیکی است. EGFRدرمان هدفمند آن با قرص مولکول کوچک مانند ارلوتینیب (Tarceva)، جفیتینیب (Iressa) یا آفاتینیب (Gilotrif)، به میزانِ تا %90 با اسهال همراه است، اما فقط %15 موارد شدیدند.

با دو داروی دیگر علیه EGFR، ستوکسیمب و پانیتوموماب، که پادتن مونوکلونال وریدی‌اند، اسهال حدود %20 گزارش شده اما نوع شدید %3 یا کمتر است.

با مهار مسیر فاکتور رشد اندوتلیال عروقی (VEGF)، تشکیل رگ جدید مهار می‌شود و داروهای قرصی آن [سورافنیب (Nexavar)، سونیتینیب (Sutent)، آکسیتینیب (Inlyta)، رگورافنیب (Stivarga)، پازوپانیب (Votrient)، کابوزانتینیب (Cometriq)، لنواتینیب (Lenvima)، وندتانیب (Caprelsa)] و داروی وریدی ضدVEGF یعنی بواسیزوماب (Altuzan)، اسهال %30-80 دارند، اما فقط %3-17 درجه 3. یا 4. گزارش شده است.

در سرطان پستان، داروهای علیهِ HER2یعنی لاپاتینیب (Tykerb) و پرتوزوماب (Perjeta) هر دو اسهال ایجاد می‌کنند.

هر دو مهارکننده mTOR در سرطان پیشرفته کلیه و پستان، یعنی اورولیموس (Afinitor) و تمسیرولیموس (Torisel)، اسهال ایجاد می‌کنند اما کمتر از دیگر داروهای هوشمند. جهش BRAF در بیماران دارای آن، مهارکننده MEK یعنی ترامتینیب (Mekinist) و کوبیمتینیب (Cotellic)، کمتر از %5 اسهال شدید ایجاد می‌کنند.

ایمنی‌درمانی نسل جدید، یعنی، مهارکننده‌های نقاط وارسیگروه هیجان‌انگیزی هستند که ایمنی را علیه سرطان فعال می‌کنند. در برخی سرطان‌ها مؤثرند و نمای متفاوتی از، عوارض جانبی دارند. در میان آن‌ها، اسهال با ایپیلیموماب (Yervoy) به میزان %30 گزارش شد (%10 شدید). PD-1در ایمنی‌درمانی ضد آن، اسهال کمتر، یعنی %1-3 دیده شد.

درمان اسهال ناشی از شیمی‌درمانی، داروی هوشمند و ایمنی‌درمانی

معمولاً داروی ضدحرکت روده مانند لوپرامید تا کاهش علائم به کار می‌رود. اما اسهال ایمنی‌درمانی رویکرد متفاوت دارد و بیشتر با کورتیکواستروئید درمان می‌شود. در آن، داروی کندکننده حرکت مانند لوپرامید (Lopermid) استفاده نمی‌شود چون ممکن است علت واقعی را بپوشاند. باید سلول‌های ایمنی حمله‌کننده به روده سالم آرام شوند، یعنی واکنش خودایمنی مهار شود. در حالت شدید، کورتیکواستروئید وریدی با دوز بالا و در مقاوم، پادتن ضدTNF اینفلیکسیمب به کار می‌رود.

پس از شیمی‌درمانی مانند ایرینوتکان، با شروع نرم شدن مدفوع باید 2 عدد Lopermid بخورید و پس از هر اسهال 2 عدد ادامه دهید. اگر با وجود آن، تعداد اسهال در 24 ساعت از 4 بیشتر شد، پزشک یا پرستار سرطان‌شناسی را مطلع کنید یا به اورژانس مراجعه کنید.

برای پیشگیری یا درمان اسهال حاد ایرینوتکان می‌توان آتروپین داد. ضداسهال در اسهال عفونی نباید مصرف شود. اکتروتاید (Sandostatin) نیز مؤثر و معمولاً قابل تحمل، اما پرهزینه است.

پژوهش بالینی تصادفی دوسوکور در دریافت‌کنندگان سیس‌پلاتین انجام شد که همه پس از درمان اسهال داشتند؛ آن‌ها تصادفی اکتروتاید یا، دارونما گرفتند. اسهال بیش از دو دفع شل روزانه تعریف شد. در %75 گروه دارونما ادامه داشت، در برابر فقط %5 گروه اکتروتاید، و عوارض اندک بود. این یافته‌ها سود اکتروتاید در اسهال سیس‌پلاتین را مطرح می‌کنند.

اسهال شیمی‌درمانی با الگوریتم درمانی زیر قابل مدیریت است:

اسهال مرتبط با پرتو

اسهال شایع‌ترین عارضه پرتودرمانی کشاله ران و پایین شکم است. درمان به مخاط روده باریک و بزرگ آسیب می‌زند و با ورود مایع زیاد به مجرای روده اسهال ایجاد می‌کند. افزودن 5-FU فراوانی و شدت را افزایش می‌دهد.

درمان اسهال مرتبط با پرتو

اکتروتاید می‌تواند برای اسهال پرتودرمانی لگن به کار رود. دیگر عوامل آزموده‌شده، اولسالازین، سولفاسالازین، کلستیرامین، سوکرالفیت و گلوتامین، سود معناداری نشان نداده‌اند.

اسهال ناشی از خود سرطان

گاهی خود سرطان و نه درمان باعث اسهال است. مثلاً در، سرطان پانکراستولید ناکافی آنزیم گوارشی اسهال ایجاد می‌کند. در بیمار با افزایش بوی بد مدفوع، می‌توان قرصِ آنزیم‌های پانکراس داد. داروهای آنزیمی مختلف حاوی لیپاز، پروتئاز و آمیلاز وجود دارند.

سرطان مدولاری تیروئیدممکن است با تولید زیاد کلسی‌تونین و پروستاگلاندین اسهال ایجاد کند. اکتروتاید معمولاً بهترین گزینه کنترل است و سیپروهپتادین نیز می‌تواند کمک کند.

نتیجه / خلاصه

• شیمی‌درمانی‌های 5-FU، ایرینوتکان و توپوتکان معمولاً اسهال می‌دهند. ایرینوتکان دو نوع زودآغاز و دیرآغاز ایجاد می‌کند و نوع دیرآغاز گاهی شدید می‌شود.
• اسهال با بیشتر داروهای هوشمند هدفمند شایع است.
• اگرچه در ایمنی‌درمانی مهارکننده نقطه وارسی اسهال چندان شایع نیست، می‌تواند شدید شود و درمان متفاوت لازم دارد.
• پرتودرمانی پایین شکم در شمار قابل‌توجهی اسهال ایجاد می‌کند.
• Lopermid باید برای همه بیماران با احتمال اسهال شیمی‌درمانی تجویز شود. اگر کنترل نکند، اکتروتاید (Sandostatin) مفید است و برای اسهال پرتویی نیز می‌تواند سودمند باشد.
• در اسهال نارسایی پانکراس، جایگزینی آنزیم می‌تواند مفید باشد.