Xərçəngin özünə və ya müalicələrinə bağlı ishal – nə üçün yaranır, necə müalicə edilir?

Xərçəng və müalicələri müxtəlif şiddətdə ishalla nəticələnə bilər. Xəstə üçün ən effektiv müalicəni müəyyən etmək diqqətli qiymətləndirmə tələb edir. Farmakoloji (dərmanla) və qeyri-farmakoloji addımlar adətən kəskin (qəfil başlayan) ishalın müalicəsi üçün lazımdır və bəzi qeyri-farmakoloji tədbirlər yarımkəskin (gec başlayan) ishalı idarə etmək üçün klinik praktikada tətbiq olunur. Təkrarlanan və ya böyük həcmli maye itkiləri ishal yaşayan xəstələr üçün əhəmiyyətlidir. İshalın idarəsində adətən şəffaf maye qəbulunu artırmaq kifayət edir, lakin bəzi xəstələrdə aralıq venadaxili maye və elektrolit verilməsi və ya əlavə müayinələr lazım ola bilər.

Aşağıdakı cədvəldəishallı xəstələrin qiymətləndirilməsi və müalicəsinin mərhələləri izah edilib:

Kimyaterapiyaya bağlı ishal

Kimyaterapiyaya bağlı ishal nə üçün və nə qədər tez-tez yaranır?

Kimyaterapiya bağırsağın daxili örtüyünü qıcıqlandıra və ya bağırsaq selikli qişasının xovlu hüceyrələrini zədələyərək ishalla nəticələnə bilər. Rastgəlmə tezliyi və şiddəti müalicə rejimi və dərman dozaları kimi bir çox fərqli amildən asılıdır. Ümumilikdə ishal riskini artıran kimyaterapiyalar arasında ən çox tanınanı 5-FU-dur. İshal həmçinin irinotekan və topotekan kimi digər kimyaterapiya dərmanlarına görə də tez-tez görülür. İrinotekandan sonra ishal dərhal ortaya çıxa bilər və ya irinotekan daha gec dövrdə ağır, potensial olaraq həyatı təhdid edən vəziyyətə çevrilə bilər. İrinotekanın metaboliti (parçalanma məhsulu) SN38-in qandakı yüksək səviyyələri gec başlayan ishalla əlaqəli müəyyən edilib. Metastatik kolon xərçəngi xəstələrində bu iki dərmanla bağlı ishal tezliyi aşağıdakı cədvəldə göstərilib.

Bununla belə, əvvəllər antibiotik və ya sisplatin əsaslı kimyaterapiya almış xəstələrdə olduqca çətin vəziyyət olan Clostridium difficile ishalı ola bilər və neytropeniyası olan xəstələr tif üçün risk altındadır.

Hədəfə yönəlmiş ağıllı dərman müalicələri və ishal

İshal genetik dəyişiklik hədəflərinə yönəlmiş əksər yeni nəsil ağıllı dərmanların ortaq yan təsiridir. EGFR-yəyönəlmiş, kiçik molekullu, həb şəklində qəbul edilən erlotinib (Tarceva), gefitinib (Iressa) və ya afatinib (Gilotrif) müalicələrində %90-a çatan nisbətdə ishal bildirilib, lakin halların yalnız %15-i ağırdır.

EGFR-yə yönəlmiş digər iki dərman — venadaxili verilən monoklonal anticisim quruluşlu setuksimab və panitumumabla təxminən %20 ishal bildirilib, lakin ağır ishal tezliyi %3 və ya daha azdır.

Vaskulyar endotelial böyümə amili (VEGF) yolunu basqılayaraq yeni damar yaranmasını əngəlləyən həb şəklində dərmanlarda [sorafenib (Nexavar), sunitinib (Sutent), aksitinib (Inlyta), regorafenib (Stivarga), pazopanib (Votrient), cabozantinib (Cometriq), lenvatinib (Lenvima), vandetanib (Caprelsa)] və yenə VEGF-yə yönəlmiş, venadaxili verilən bevasizumab (Altuzan) adlı dərmanda ishal tezliyi %30-80 arasında bildirilib. Lakin yalnız %3-17 arasında 3-cü və ya 4-cü dərəcəli olduğu bildirilib.

Süd vəzi xərçəngində istifadə olunan HER2-yəqarşı dərmanlar lapatinib (Tykerb) və pertuzumabın (Perjeta) hər ikisinin ishala səbəb olduğu məlumdur.

İrəli mərhələ böyrək və süd vəzi xərçəngində istifadə olunan mTOR yolu inhibitorlarının hər ikisinin [everolimus (Afinitor) və temsirolimus (Torisel)] ishala səbəb olduğu, lakin digər ağıllı dərmanlardan daha az ishal yaratdığı bildirilib. BRAF mutasiyası olan xəstələrdə istifadə olunan MEK yolu inhibitorları trametinib (Mekinist) və kobimetinib (Cotellic) %5-dən az ağır ishalla nəticələnir.

Yeni nəsil immunoterapiyalar olan nəzarət nöqtəsi inhibitorlarıxərçəngə qarşı immun sistemi aktivləşdirən həyəcanverici dərman qrupudur. Bəzi xərçəng növlərində effektivdir və olduqca fərqli yan təsir profilinə malikdir. Bunlar arasında ipilimumabla (Yervoy) %30 nisbətində ishal bildirilib (%10-u ağır dərəcəli ishal). PD-1-əqarşı immunoterapiyalarda daha az, %1-3 ishal görülüb.

Kimyaterapiya, ağıllı dərman və immunoterapiya ilə əlaqəli ishalın müalicəsi

İshal müalicəsi üçün adətən antimotilite (bağırsaq hərəkətlərini yavaşladan) dərmanlar şikayətlər azalanadək istifadə edilir (məsələn, loperamid). İmmunoterapiya ilə yaranan ishala yanaşma digər ishallardan fərqlidir və əksəriyyətində kortikosteroidlər (kortizon) istifadə olunur. İmmunoterapiya ilə əlaqəli ishalda loperamid (Lopermid) kimi bağırsaq hərəkətlərini yavaşladan dərmanlar istifadə edilmir, çünki əsl səbəbi maskalaya bilər. Burada müalicə edilməli olan sağlam bağırsaq hüceyrələrinə yönəlmiş immun sistem hüceyrələrinin sakitləşdirilməsidir (autoimmun reaksiyanın basqılanması). Ağır hallarda venadaxili yüksək dozalı kortikosteroid tövsiyə olunur; davamlı hallarda anti-TNF anticismi infliximab istifadə edilir.

Kimyaterapiyadan (məsələn, irinotekandan) sonra nəcisiniz yumşalmağa başlayan kimi 2 ədəd lopermid qəbul etməli və hər ishaldan sonra 2 ədəd olmaqla qəbul etməyə davam etməlisiniz. Lopermidə baxmayaraq ishal sayınız 24 saatda 4-ü keçərsə, həkiminizə və ya onkologiya tibb bacınıza bildirməli, yaxud təcili yardım şöbəsinə gəlməlisiniz.

Kəskin başlayan irinotekan ishalının qarşısını almaq və ya müalicə etmək üçün atropin istifadə oluna bilər. İshaləleyhinə dərmanlar infeksiyaya bağlı ishallarda istifadə edilməməlidir. Oktreotid (Sandostatin) də effektivdir və adətən yaxşı dözümlülüyə malikdir, lakin bahalıdır.

Sisplatin alan xəstələrdə randomizə edilmiş ikiqat kor klinik tədqiqat aparılıb. Tədqiqatdakı bütün xəstələrdə sisplatin müalicəsi nəticəsində ishal yaranmışdı; onlar təsadüfi iki qrupa ayrılaraq oktreotid və ya plasebo alıblar. İshal gündə ikidən çox duru bağırsaq ifrazı kimi müəyyən edilib. Plasebo alan xəstələrin %75-ində ishal davam etdiyi halda, oktreotid alanların yalnız %5-ində davam edib və yan təsirlər minimal olub. Bu tapıntılar sisplatinin yaratdığı ishalda oktreotidin faydalı olduğunu düşündürür.

Kimyaterapiyaya bağlı ishal aşağıdakı müalicə alqoritmi ilə idarə edilə bilər:

Şüalanma ilə əlaqəli ishal

İshal qasıq və qarnın aşağı nahiyəsinə radioterapiya (şüa müalicəsi) tətbiqinin ən geniş yayılmış yan təsiridir. Bu müalicə nazik və yoğun bağırsağın selikli qişasını (daxili örtüyünü) zədələyir və bağırsaq mənfəzinə həddindən artıq maye keçidi ilə ishalla nəticələnə bilər. Rastgəlmə tezliyi və şiddəti radioterapiyaya 5-FU əlavə edildikdə artır.

Şüalanma ilə əlaqəli ishalın müalicəsi

Oktreotid çanaq (qasıq nahiyəsi) şüa müalicəsinin yaratdığı ishalın müalicəsində istifadə edilə bilər. Bundan başqa sınanmış vasitələr — olsalazin, sulfasalazin, xolestiramin, sukralfat və qlutamin — radioterapiyaya bağlı ishalın müalicəsində əhəmiyyətli fayda verməyib.

Xərçəngin özünün yaratdığı ishal

Bəzən xərçəng müalicəsi deyil, xərçəngin özü ishala səbəb ola bilər. Məsələn, mədəaltı vəzi xərçəngindəhəzm fermentlərinin kifayət qədər istehsal olunmaması ishalla nəticələnə bilər. Nəcisində pis qoxu artan xəstələrə xaricdən həb şəklində mədəaltı vəzi fermentləri verilə bilər. Lipaza, proteaza və amilaza ehtiva edən müxtəlif pankreatik ferment dərmanları var.

Medullyar qalxanabənzər vəzi xərçəngindəkalsitonin hormonunun və prostaqlandinlərin həddindən artıq istehsalına bağlı ishal görülə bilər. Bu halda oktreotid adətən ishali nəzarət altına almaq üçün ən yaxşı seçimdir, həmçinin bu ishalda siproheptadin kömək edə bilər.

Nəticə / Xülasə

• 5-FU, irinotekan və topotekan adlı kimyaterapiyalar adətən ishala səbəb olur. İrinotekan iki tip ishal yaradır: erkən başlayan və gec başlayan. İrinotekana bağlı gec başlayan ishal bəzən ağırlaşa bilər.
• İshal hədəfə yönəlmiş ağıllı dərmanların əksəriyyətində geniş yayılıb.
• Nəzarət nöqtəsi inhibitoru tipli immunoterapiyalarda ishal tez-tez görülməsə də, ağırlaşa bilər və müalicəsi fərqli yanaşma tələb edir.
• Qarnın aşağı nahiyəsinə radioterapiya əhəmiyyətli sayda xəstədə ishala səbəb ola bilər.
• Kimyaterapiyaya bağlı ishal yaranacağı düşünülən bütün xəstələrə Lopermid təyin edilməlidir. Lopermidin nəzarət altına ala bilmədiyi kimyaterapiya ilə əlaqəli ishalda oktreotid (Sandostatin) faydalı ola bilər. Oktreotid həmçinin şüalanmaya bağlı ishalın müalicəsində də faydalı ola bilər.
• Mədəaltı vəzi çatışmazlığı ilə əlaqəli ishalda pankreatik ferment əvəzetməsi faydalı ola bilər.