الجراحة الإشعاعية باستخدام الأدوية الموجهة والعلاج المناعي: أي تركيبة آمنة، وأيها محفوفة بالمخاطر؟

العلاج الإشعاعي أثناء تلقي الأدوية الموجّهة أو العلاج المناعي: ماذا تقول بيانات 7,694‏ مريضًا؟

في السرطان النقيلي، يتلقى المرضى بصورة متزايدة العلاج الإشعاعي التجسيمي (SRT‏، الجراحة الإشعاعية) في الفترة نفسها التي يتناولون فيها دواءً موجّهًا أو علاجًا مناعيًا. لكن مدى أمان الجمع بينهما كثيرًا ما لا يُبحث في دراسات اعتماد الأدوية. وتجيب الجمعية الأوروبية للعلاج الإشعاعي والأورام (ESTRO)‏ ومجموعة OligoCare‏ التابعة للمنظمة الأوروبية لأبحاث السرطان وعلاجه (EORTC)‏ عن هذا السؤال بأول مراجعة منهجية «حية» تُحدَّث كل ستة أشهر. وقد جمعت الدراسة المسماة LINACS‏ بيانات 7,694‏ مريضًا من 191‏ دراسة، ونُشرت في سبتمبر 2026‏ في مجلة Radiotherapy and Oncology‏. وكنا قد تناولنا سابقًا النخر الإشعاعي بعد T-DM1‏ والجراحة الإشعاعية، واستخدام الأجسام المضادة المقترنة بالأدوية مع العلاج الإشعاعي، والجراحة الإشعاعية بجهاز CyberKnife‏، وعلاج SBRT‏ في سرطان الثدي قليل النقائل.

لماذا يهمّ هذا الموضوع؟

مع إطالة مدة الحياة اليوم في السرطان النقيلي، باتت تُشاهَد بصورة أكثر تكرارًا الحالات التي يقتصر فيها المرض على عدد محدود من البؤر (المرض قليل النقائل) أو يتقدم في بضع بؤر فقط أثناء العلاج (ما النقائل؟). ولدى هؤلاء المرضى، يُستخدم كثيرًا العلاج الإشعاعي التجسيمي، الذي يُعطى بجرعات عالية في جلسات قليلة مع الحفاظ إلى حد كبير على الأنسجة المحيطة، لتعزيز السيطرة الموضعية وللتمكن من الاستمرار في الدواء الفعّال. وفي نقائل الدماغ، تُعد الجراحة الإشعاعية أصلًا أحد العلاجات القياسية.

المشكلة أن دراسات اعتماد الأدوية الجديدة لا تسمح عادةً بالعلاج الإشعاعي في الفترة نفسها. ولذلك فإن الإجابة عن سؤال «هل نوقف دواءك مؤقتًا؟» الذي يُطرح على المريض تستند في الغالب إلى بيانات محدودة. ومع أن الإيقاف المؤقت قد يبدو أكثر أمانًا، فإنه يحمل خطر تفاقم المرض وفقدان السيطرة الجهازية. ولأن الأدوية الجديدة تُعتمَد بسرعة، فقد تصبح المراجعات المنهجية التقليدية قديمة لحظة نشرها. ولهذا صُمِّمت LINACS‏ قاعدةَ بيانات تُحدَّث كل ستة أشهر.

هل العلاج الإشعاعي التجسيمي آمن أثناء تلقي الأدوية الموجّهة أو العلاج المناعي؟

نعم، في الغالبية العظمى من الحالات. فبحسب مراجعة LINACS‏، لا تُلاحظ في معظم المناطق المستهدفة آثار جانبية خطيرة تفوق المتوقع عندما تُعطى أدوية مثل العلاج المناعي وأدوية TKI‏ متعددة الأهداف ومثبطات PARP‏ وساسيتوزوماب غوفيتيكان في الشهر نفسه مع العلاج الإشعاعي التجسيمي. لكن تراستوزوماب إمتانسين ومثبطات BRAF + MEK‏ عند تشعيع الدماغ، والعلاج المناعي وأدوية TKI‏ متعددة الأهداف عند تشعيع الكبد، تستدعي الحذر.

كيف أُجريت الدراسة؟

بحث الباحثون في الدراسات المنشورة منذ عام 2000‏ باستخدام مصطلحات بحث مستندة إلى قائمة أدوية السرطان المعتمدة (آخر بحث في 2 أبريل 2026). وفُحصت 3,784‏ دراسة، أُدرج منها 191‏ في المراجعة. واستُبعدت تقارير الحالات، والدراسات التي لم تذكر الآثار الجانبية أو توقيت العلاج بوضوح، والدراسات ذات خطر التحيز المرتفع.

لأن نسب الآثار الجانبية الخطيرة عند استخدام SRT‏ وحده أو الدواء وحده تُذكر في الأدبيات ضمن نطاق واسع جدًا، لم يستخدم الباحثون عتبة رقمية واحدة، بل أجروا تقييمًا مستقلًا لكل دواء ولكل منطقة مستهدفة:

النتائج: أي تركيبة مطمئنة، وأيها يستدعي الحذر؟

تتعلق أوضح الإشارات بشأن الآثار الجانبية الخطيرة في المنطقة المعالجة بالإشعاع بتشعيع الدماغ. فمن بين 19‏ مريضًا تلقوا تراستوزوماب إمتانسين (T-DM1)‏ في الشهر نفسه مع العلاج الإشعاعي التجسيمي للدماغ، ظهرت آثار جانبية خطيرة في المنطقة المعالجة بالإشعاع لدى 6 مرضى (31.6%)‏؛ وتتسق هذه النتيجة مع دراسات سابقة أظهرت زيادة النخر الإشعاعي بعد الجراحة الإشعاعية مع T-DM1‏، ومع توصية توافق ESTRO‏ بعدم إعطاء T-DM1‏ أثناء تشعيع الدماغ (كادسيلا (T-DM1)‏، نقائل الدماغ في سرطان الثدي). ولم تُلاحظ مثل هذه الإشارة مع تراستوزوماب ديروكستيكان (22‏ مريضًا، 4.5%)‏ وساسيتوزوماب غوفيتيكان (51‏ مريضًا، 2%)‏ من مجموعة الأدوية نفسها (ساسيتوزوماب غوفيتيكان).

في الورم الميلانيني، ظهرت آثار جانبية خطيرة لدى 8 من أصل 38‏ مريضًا (21%)‏ خضعوا لعلاج SRT‏ للدماغ أثناء تلقي مثبطات BRAF + MEK‏؛ وكان الدواء قد أُوقف مؤقتًا لدى بعض المرضى واستُمر فيه لدى آخرين، لكن لم يُذكر في أي مجموعة كان من أصيبوا بالآثار الجانبية (الورم الميلانيني ذو طفرة BRAF‏، نقائل الدماغ في الورم الميلانيني). وتتسق هذه النتيجة أيضًا مع زيادة الآثار الجانبية المُبلَّغ عنها عند استخدام العلاج الإشعاعي التقليدي مع مثبطات BRAF/MEK. أما لدى 24‏ مريضًا تلقوا مثبط BRAF‏ وحده وأُوقف دواؤهم مؤقتًا قبل العلاج الإشعاعي وبعده بـ2⁠–⁠3‏ أيام، فلم تُلاحظ آثار جانبية خطيرة.

• العلاج الإشعاعي التجسيمي للكبد والعلاج المناعي: بلغت الآثار الجانبية الخطيرة العامة 30.3%‏ لدى 175‏ مريضًا. لكن جزءًا كبيرًا من الآثار الجانبية كان اضطرابات في القيم المخبرية، كما خضع نحو نصف المرضى في الوقت نفسه للانصمام الشرياني للورم (TAE). ولم تتوافر بيانات الآثار الجانبية في المنطقة المعالجة بالإشعاع إلا لدى 15‏ مريضًا (مريض واحد، 6.7%). ويشير المؤلفون إلى أن هذا قد يكون تأثيرًا إضافيًا، لأن SRT‏ للكبد وحده قد يسبب آثارًا جانبية خطيرة تصل نسبتها إلى 10% (سرطان الكبد).
• العلاج الإشعاعي التجسيمي للكبد وأدوية TKI‏ متعددة الأهداف: بلغت الآثار الجانبية الخطيرة العامة 40.5%‏ لدى 138‏ مريضًا خضعوا لعلاج SRT‏ للكبد مع لينفاتينيب أو سورافينيب. وفي دراسة شملت 18‏ مريضًا أُعطي فيها سورافينيب أثناء العلاج الإشعاعي، ظهرت آثار جانبية خطيرة لدى 10‏ مرضى. ولأن هذه الأدوية قد تسبب وحدها أيضًا نسبًا مرتفعة من الآثار الجانبية، فليس واضحًا مقدار الخطر الإضافي الذي يضيفه الإشعاع (سرطان الكبد المتقدم). أما في SRT‏ للدماغ والرئة والعمود الفقري، فلم تُلاحظ مع أدوية TKI‏ متعددة الأهداف آثار جانبية تفوق المتوقع (سرطان الكلى).
• العلاج الإشعاعي التجسيمي للدماغ وأدوية TKI‏ الموجّهة ضد EGFR: أصبحت هذه التركيبة، التي كانت مطمئنة في المراجعة السابقة، الآن إشارة حذر. لكن الإشارة تستند إلى دراسة واحدة شملت 41‏ مريضًا تلقوا إرلوتينيب مع تشعيع الدماغ الكامل وSRT (49%)‏؛ وقد أُبلغ مع إرلوتينيب وحده أيضًا عن نسب آثار جانبية خطيرة تصل إلى 40.8%. أما نسبة الآثار الجانبية في المنطقة المعالجة بالإشعاع فبلغت 8.6%‏ لدى 81‏ مريضًا. وكان استخدام أدوية TKI‏ الموجّهة ضد EGFR‏ مع SRT‏ للرئة جيد التحمل، رغم أن 97.6%‏ من المرضى واصلوا الدواء طوال العلاج الإشعاعي (أوسيميرتينيب).
• إعادة التشعيع في الرأس والعنق وسيتوكسيماب: لدى 394‏ مريضًا، بلغت الآثار الجانبية الخطيرة المبكرة في المنطقة المعالجة بالإشعاع 9.3%‏، والمتأخرة 13.6%‏، وأُبلغ عن حالات فقدان الحياة المرتبطة بالعلاج (مثل نزف الشريان السباتي). وليس واضحًا كم منها يعود إلى إعادة التشعيع وكم يعود إلى الدواء (العلاج الإشعاعي في سرطان الرأس والعنق).

النتائج المطمئنة

• العلاج المناعي (مضادات PD-(L)1): أوسع البيانات في هذه المجموعة: 2,166‏ مريضًا في 69‏ دراسة. وبلغت الآثار الجانبية الخطيرة في المنطقة المعالجة بالإشعاع 6.4%‏، والآثار الجانبية الخطيرة العامة 14.2%‏؛ ولا زيادة في SRT‏ للدماغ والرئة والبنكرياس والعظام (الآثار الجانبية للعلاج المناعي، نقائل العظام).
• العلاج المناعي الثنائي: مع مضادات PD-(L)1 + مضادات CTLA-4‏، بلغت الآثار الجانبية الخطيرة لدى 388‏ مريضًا 11.6%‏ في المنطقة المعالجة بالإشعاع و27.8%‏ بصورة عامة؛ وبهذه البيانات تحوّلت إشارة الحذر في المراجعة السابقة إلى تقييم مطمئن. ولا تزال البيانات غير كافية بالنسبة إلى SRT‏ للكبد.
• مثبطات PARP: لدى 125‏ مريضًا، معظمهم مصابات بسرطان المبيض، بلغت الآثار الجانبية الخطيرة في المنطقة المعالجة بالإشعاع 2.4%. لكن الدواء كان قد أُوقف مؤقتًا لدى 74%‏ من المرضى قبل العلاج الإشعاعي وبعده ببضعة أيام (مثبطات PARP‏).
• الأجسام المضادة لـVEGF: لدى 411‏ مريضًا، تلقى معظمهم بيفاسيزوماب مع SRT‏ للدماغ، بلغت نسب الآثار الجانبية الخطيرة 3⁠–⁠4%.

تفصيل مهم: تبقى أدوية العلاج المناعي في الجسم مدة طويلة، وقد تستمر تأثيراتها في جهاز المناعة بعد إيقاف الدواء أيضًا. ولذلك ليس واضحًا ما إذا كان الإيقاف القصير للعلاج المناعي يقلل فعلًا من خطر الآثار الجانبية؛ وبدلًا من ذلك يمكن النظر في خفض جرعة الإشعاع أو في تقنية تحمي الأنسجة السليمة على نحو أفضل.

هل ينبغي إيقاف الدواء مؤقتًا؟

لا تستطيع LINACS‏ تقديم إجابة واضحة عن هذا السؤال: فمعظم الدراسات لم تذكر متى أُعطي الدواء بالنسبة إلى العلاج الإشعاعي ولا ما إذا كان قد أُوقف مؤقتًا. وفي توصيات التوافق الصادرة عن خبراء ESMO‏ وESTRO‏ والمستندة إلى بيانات أقدم، يُوصى في كثير من التركيبات بـ«تعديلات كبيرة» مثل إيقاف الدواء مؤقتًا أو خفض جرعته أو خفض جرعة الإشعاع؛ لكن بعض هذه التوصيات ناجم عن نقص البيانات لا عن زيادة الآثار الجانبية. وتشير البيانات الجديدة من LINACS‏ إلى إمكانية تخفيف هذا الحذر في بعض التركيبات.

القيود

• نقص معلومات التوقيت: تجمع نافذة 30‏ يومًا في تقييم واحد المرضى الذين استمر دواؤهم طوال العلاج الإشعاعي والمرضى الذين بدأ دواؤهم بعده بأسابيع؛ والخطر على الأرجح مختلف بين الحالتين.
• ملخص وصفي: حُسبت النسب بجمع أعداد الآثار الجانبية في الدراسات؛ وهي ليست تحليلًا تلويًا حقيقيًا. والأرقام ليست معدلات حدوث دقيقة، بل تقديرات استكشافية.
• اختلافات في الإبلاغ: أبلغت الدراسات عن الآثار الجانبية بتعريفات مختلفة؛ وكثيرًا ما غابت معلومات مثل ظهورها في المنطقة المعالجة بالإشعاع من عدمه، وجرعة الإشعاع، وعدد الجلسات. واستُبعد أكثر من 10%‏ من الدراسات بسبب ارتفاع خطر التحيز.
• مجموعات صغيرة: تستند إشارات مهمة مثل T-DM1 (19‏ مريضًا) وBRAF + MEK (44‏ مريضًا) إلى عدد قليل من المرضى (القراءة الصحيحة للأبحاث).
• السلامة فقط: لا تقيّم المراجعة فعالية التركيبة (مدة البقاء، السيطرة الموضعية).

نصائح للمرضى وذويهم

• شارك قائمة أدويتك: عند التخطيط للعلاج الإشعاعي، أخبر طبيب الأورام الإشعاعي بجميع أدوية السرطان التي تستخدمها، بما فيها الأدوية الموجّهة التي تتناولها عن طريق الفم، وبتاريخ آخر جرعة.
• لا تتخذ قرار الإيقاف بنفسك: ينبغي أن يقرر طبيب الأورام وطبيب الأورام الإشعاعي معًا ما إذا كان الدواء سيُوقف مؤقتًا.
• راقب الأعراض: ينبغي الإبلاغ فورًا عن أعراض مثل الصداع الجديد أو القيء أو اضطراب الكلام أو ضعف القوة في الأسابيع والأشهر التالية لتشعيع الدماغ، وعن اليرقان أو انتفاخ البطن أو الإرهاق الواضح بعد تشعيع الكبد (متى ينبغي الاتصال بالفريق؟).
• صور المتابعة: قد يظهر النخر الإشعاعي في الدماغ حتى بعد أشهر، وقد يشبه في التصوير تقدّم المرض؛ لذا ينبغي أن يقيّمه فريق ذو خبرة.
• في مرحلة اتخاذ القرار لا تتردد في طلب رأي ثانٍ من مركز ذي خبرة.

الأسئلة الشائعة

هل يمكن إجراء الجراحة الإشعاعية أو SBRT‏ أثناء تلقي العلاج المناعي؟

نعم في معظم الحالات. ففي مراجعة LINACS‏، لم تُلاحظ لدى 2,166‏ مريضًا آثار جانبية خطيرة تفوق المتوقع في أهداف الدماغ والرئة والعظام والبنكرياس عند إجراء العلاج الإشعاعي التجسيمي في الشهر نفسه مع العلاج المناعي. أما في العلاج الإشعاعي للكبد، فيُوصى بتخطيط أكثر حذرًا لأن نسبة الآثار الجانبية الخطيرة العامة تقارب 30%.

مع أي أدوية يستدعي العلاج الإشعاعي للدماغ الحذر؟

عند العلاج الإشعاعي التجسيمي للدماغ، ظهرت آثار جانبية خطيرة في المنطقة المعالجة بالإشعاع لدى 31.6%‏ من المرضى مع تراستوزوماب إمتانسين (T-DM1)‏، ولدى 21%‏ مع مثبطات BRAF + MEK. وهناك أيضًا إشارة حذر لأدوية TKI‏ الموجّهة ضد EGFR. وتستند هذه النتائج إلى عدد قليل من المرضى؛ وينبغي أن يتخذ الفريق القرار.

هل ينبغي إيقاف الدواء مؤقتًا أثناء العلاج الإشعاعي؟

لا توجد إجابة قاطعة عن هذا السؤال. فقد يبدو الإيقاف المؤقت أكثر أمانًا في بعض التركيبات، لكنه يحمل خطر تقدم المرض. ولأن معظم الدراسات لم تذكر التوقيت، لا تستطيع LINACS‏ تقديم توصية واضحة في هذا الشأن. وينبغي أن يتخذ طبيب الأورام وطبيب الأورام الإشعاعي القرار بحسب المريض.

ما LINACS‏؟

مراجعة LINACS‏ هي أول مراجعة منهجية حية أعدّتها مجموعة OligoCare‏ التابعة لـESTRO‏ وEORTC‏، وتدرس سلامة استخدام العلاج الإشعاعي التجسيمي مع أدوية السرطان الجديدة معًا. وتُحدَّث البيانات كل ستة أشهر وتُنشر على الموقع linacs.net‏؛ ويشمل بحث أبريل 2026‏ ما مجموعه 191‏ دراسة و7,694‏ مريضًا.

مسرد المصطلحات

العلاج الإشعاعي التجسيمي (SRT‏، SBRT‏، الجراحة الإشعاعية)

علاج إشعاعي تُركَّز فيه جرعة عالية على الهدف في عدد قليل من الجلسات، مع الحفاظ إلى حد كبير على الأنسجة المحيطة.

المراجعة المنهجية الحية

مراجعة منهجية للأدبيات تُحدَّث على فترات منتظمة كلما نُشرت دراسات جديدة.

المرض قليل النقائل

حالة ينتشر فيها السرطان إلى عدد محدود من البؤر.

الأثر الجانبي من الدرجة 3 فما فوق

أثر جانبي خطير أو قد يهدد الحياة، يستلزم دخول المستشفى أو العلاج.

مثبط التيروزين كيناز (TKI)‏

دواء موجّه يُؤخذ غالبًا عن طريق الفم، ويثبّط إشارات النمو في الخلية السرطانية.

النخر الإشعاعي

تلف قد يحدث في النسيج المعالج بالإشعاع بعد أشهر؛ وقد يسبب في الدماغ صداعًا وأعراضًا عصبية.

الجسم المضاد المقترن بدواء

علاج يُربط فيه دواء كيميائي بجسم مضاد يتعرّف على الخلية السرطانية.