Радиохирургия в сочетании с таргетной терапией и иммунотерапией: какая комбинация безопасна, а какая рискованна?

Лучевая терапия на фоне таргетной терапии или иммунотерапии: что говорят данные 7 694 пациентов?

При метастатическом раке пациенты всё чаще получают стереотаксическую лучевую терапию (SRT, радиохирургию) в тот же период, когда принимают таргетные препараты или иммунотерапию. Однако безопасность такого сочетания в регистрационных исследованиях препаратов чаще всего не изучается. Группа OligoCare Европейского общества радиотерапии и онкологии (ESTRO) и Европейской организации по исследованию и лечению рака (EORTC) отвечает на этот вопрос первым «живым» систематическим обзором, который обновляется раз в полгода. Исследование LINACS объединило данные 7 694 пациентов из 191 исследования и было опубликовано в сентябре 2026 года в журнале Radiotherapy and Oncology. Ранее мы уже рассматривали лучевой некроз после T-DM1 и радиохирургии, совместное применение конъюгатов антитело–препарат и лучевой терапии, радиохирургию CyberKnife и SBRT при олигометастатическом раке молочной железы.

Почему это важно?

Сегодня, по мере увеличения продолжительности жизни при метастатическом раке, всё чаще встречаются ситуации, когда болезнь ограничена небольшим числом очагов (олигометастатическая болезнь) или на фоне лечения прогрессирует лишь в нескольких очагах (что такое метастаз). У таких пациентов стереотаксическую лучевую терапию — высокие дозы за несколько сеансов при максимальном щажении окружающих тканей — часто применяют, чтобы улучшить локальный контроль и сохранить возможность продолжать эффективный препарат. При метастазах в головной мозг радиохирургия уже является одним из стандартных методов лечения.

Проблема в том, что регистрационные исследования новых препаратов обычно не допускают лучевую терапию в тот же период. Поэтому ответ на вопрос «сделать ли перерыв в приёме препарата?» часто опирается на ограниченные данные. Перерыв может казаться более безопасным, но несёт риск обострения болезни и потери системного контроля. Поскольку новые препараты одобряются быстро, классические систематические обзоры могут устаревать уже к моменту публикации. Поэтому LINACS задуман как база данных, которая обновляется раз в полгода.

Безопасна ли стереотаксическая лучевая терапия на фоне таргетной терапии или иммунотерапии?

Для большинства пациентов — да. Согласно обзору LINACS, когда такие препараты, как иммунотерапия, мультикиназные ТКИ, ингибиторы PARP и сацитузумаб говитекан, назначаются в том же месяце, что и стереотаксическая лучевая терапия, в большинстве областей облучения серьёзных побочных эффектов больше ожидаемого не наблюдается. Однако при облучении головного мозга настороженности требуют трастузумаб эмтанзин и ингибиторы BRAF + MEK, а при облучении печени — иммунотерапия и мультикиназные ТКИ.

Как проводилось исследование?

Исследователи провели поиск работ, опубликованных с 2000 года, по поисковым терминам, основанным на списке одобренных противоопухолевых препаратов (последний поиск — 2 апреля 2026 года). Было рассмотрено 3 784 исследования, в обзор включено 191. Исключались описания отдельных клинических случаев, исследования, в которых не были чётко указаны побочные эффекты или сроки лечения, а также работы с высоким риском систематической ошибки.

Поскольку частота серьёзных побочных эффектов при одной SRT и при одном препарате в литературе варьирует в очень широком диапазоне, исследователи не использовали единый числовой порог. Для каждого препарата и каждой области облучения проводилась отдельная оценка:

Результаты: какие комбинации обнадёживают, а какие требуют настороженности?

По серьёзным побочным эффектам в облучаемой области самые выраженные сигналы связаны с облучением головного мозга. Из 19 пациентов, получавших трастузумаб эмтанзин (T-DM1) в том же месяце, что и стереотаксическую лучевую терапию на головной мозг, у 6 (31,6%) развились серьёзные побочные эффекты в облучаемой области. Этот результат согласуется с предыдущими исследованиями, показавшими учащение лучевого некроза после T-DM1 и радиохирургии, и с рекомендацией консенсуса ESTRO не назначать T-DM1 во время облучения головного мозга (Kadcyla (T-DM1), метастазы рака молочной железы в головной мозг). Для трастузумаба дерукстекана из той же группы препаратов (22 пациента, 4,5%) и сацитузумаба говитекана (51 пациент, 2%) такого сигнала не было (сацитузумаб говитекан).

При меланоме серьёзные побочные эффекты наблюдались у 8 из 38 пациентов (21%), которым проводили SRT на головной мозг на фоне ингибиторов BRAF + MEK. Части пациентов препарат прерывали, части — продолжали, однако не сообщается, в какой группе были те, у кого развились побочные эффекты (меланома с мутацией BRAF, метастазы меланомы в головной мозг). Эта находка согласуется и с данными о более частых побочных эффектах при сочетании классической лучевой терапии с ингибиторами BRAF/MEK. У 24 пациентов, получавших только ингибитор BRAF с перерывом за 2–3 дня до и после лучевой терапии, серьёзных побочных эффектов не было.

• SRT на печень и иммунотерапия: у 175 пациентов общая частота серьёзных побочных эффектов составила 30,3%. Однако значительная часть побочных эффектов — отклонения лабораторных показателей, а примерно половине пациентов одновременно проводилась трансартериальная эмболизация опухоли (TAE). Данные о побочных эффектах в облучаемой области были лишь у 15 пациентов (1 пациент, 6,7%). Авторы отмечают, что эффект может быть аддитивным, поскольку SRT на печень сама по себе может вызывать до 10% серьёзных побочных эффектов (рак печени).
• SRT на печень и мультикиназные ТКИ: у 138 пациентов, получавших SRT на печень вместе с ленватинибом или сорафенибом, общая частота серьёзных побочных эффектов — 40,5%. В исследовании 18 пациентов, где сорафениб назначался во время лучевой терапии, серьёзные побочные эффекты наблюдались у 10. Поскольку эти препараты и сами по себе могут часто вызывать побочные эффекты, неясно, какой дополнительный риск добавляет облучение (распространённый рак печени). При SRT на головной мозг, лёгкие и позвоночник на фоне мультикиназных ТКИ побочных эффектов сверх ожидаемого не наблюдалось (рак почки).
• SRT на головной мозг и ТКИ EGFR: эта комбинация, обнадёживающая в предыдущем обзоре, теперь даёт сигнал настороженности. Однако сигнал основан на единственном исследовании 41 пациента, получавших эрлотиниб вместе с облучением всего головного мозга и SRT (49%); для одного эрлотиниба также сообщалось о частоте серьёзных побочных эффектов до 40,8%. Частота побочных эффектов в облучаемой области у 81 пациента — 8,6%. SRT на лёгкие в сочетании с ТКИ EGFR переносилась хорошо, хотя 97,6% пациентов продолжали приём препарата на протяжении всего облучения (осимертиниб).
• Повторное облучение головы и шеи и цетуксимаб: у 394 пациентов частота ранних серьёзных побочных эффектов в облучаемой области составила 9,3%, поздних — 13,6%; сообщалось о потерях жизни, связанных с лечением (например, при кровотечении из сонной артерии). Неясно, какая доля этого связана с повторным облучением, а какая — с препаратом (лучевая терапия при раке головы и шеи).

Обнадёживающие результаты

• Иммунотерапия (анти-PD-(L)1): самый большой объём данных — в этой группе: 2 166 пациентов в 69 исследованиях. Серьёзные побочные эффекты в облучаемой области — 6,4%, общие серьёзные побочные эффекты — 14,2%; при SRT на головной мозг, лёгкие, поджелудочную железу и кости роста частоты нет (побочные эффекты иммунотерапии, метастазы в кости).
• Двойная иммунотерапия: при анти-PD-(L)1 + анти-CTLA-4 у 388 пациентов серьёзные побочные эффекты в облучаемой области — 11,6%, общие — 27,8%; с этими данными сигнал настороженности из предыдущего обзора сменился обнадёживающим выводом. Для SRT на печень данных по-прежнему недостаточно.
• Ингибиторы PARP: у 125 пациентов, большинство из которых — с раком яичников, серьёзные побочные эффекты в облучаемой области составили 2,4%. Однако у 74% пациентов препарат прерывали за несколько дней до и после лучевой терапии (ингибиторы PARP).
• Антитела к VEGF: у 411 пациентов, большинство из которых получали бевацизумаб и SRT на головной мозг, частота серьёзных побочных эффектов — 3–4%.

Важная деталь: препараты иммунотерапии долго сохраняются в организме, а их влияние на иммунитет может продолжаться и после отмены. Поэтому неясно, действительно ли короткий перерыв в иммунотерапии снижает риск побочных эффектов; вместо этого можно рассмотреть снижение дозы облучения или технику, лучше щадящую здоровые ткани.

Нужно ли прерывать приём препарата?

LINACS не может дать на этот вопрос однозначного ответа: в большинстве исследований не указано, когда препарат назначали относительно лучевой терапии и делали ли перерыв. В консенсусных рекомендациях экспертов ESMO и ESTRO, основанных на более старых данных, для многих комбинаций предлагаются «существенные модификации» — перерыв в приёме препарата, снижение его дозы или снижение дозы облучения; однако часть из них обусловлена не повышенной частотой побочных эффектов, а нехваткой данных. Новые данные LINACS позволяют предположить, что для некоторых комбинаций эту осторожность можно ослабить.

Ограничения

• Нет данных о сроках: 30-дневное окно объединяет пациентов, продолжавших приём препарата во время облучения, и тех, кто начал его через несколько недель; риск у них, скорее всего, различается.
• Описательная сводка: частоты рассчитаны суммированием числа побочных эффектов из исследований; это не полноценный метаанализ. Цифры — не точные частоты, а ориентировочные оценки поискового характера.
• Различия в отчётности: исследования описывали побочные эффекты по разным определениям; часто не указано, развились ли они в облучаемой области, какими были доза облучения и число сеансов. Более 10% исследований исключены из-за высокого риска систематической ошибки.
• Малые группы: важные сигналы, например для T-DM1 (19 пациентов) и BRAF + MEK (44 пациента), основаны на небольшом числе пациентов (как правильно читать исследования).
• Только безопасность: обзор не оценивает эффективность комбинации (продолжительность жизни, локальный контроль).

Рекомендации для пациентов и их близких

• Сообщите список препаратов: при планировании лучевой терапии сообщите радиотерапевту обо всех противоопухолевых препаратах, которые вы принимаете, включая таргетные препараты в таблетках, и о дате последнего приёма.
• Не принимайте решение о перерыве самостоятельно: прерывать ли приём препарата, должны вместе решить ваш онколог и радиотерапевт.
• Следите за симптомами: о новой головной боли, рвоте, нарушениях речи или слабости в конечностях в течение недель и месяцев после облучения головного мозга, а также о желтухе, вздутии живота или выраженной слабости после облучения печени нужно сообщать сразу (при каких симптомах звонить врачу).
• Контрольные обследования: лучевой некроз в головном мозге может появиться даже через несколько месяцев и на снимках напоминать прогрессирование болезни; оценивать результаты должна опытная команда.
• На этапе принятия решения не стесняйтесь получить второе мнение в опытном центре.

Часто задаваемые вопросы

Можно ли проводить радиохирургию или SBRT на фоне иммунотерапии?

В большинстве случаев — да. В обзоре LINACS у 2 166 пациентов при стереотаксической лучевой терапии в том же месяце, что и иммунотерапия, при облучении головного мозга, лёгких, костей и поджелудочной железы серьёзных побочных эффектов больше ожидаемого не наблюдалось. При облучении печени общая частота серьёзных побочных эффектов составила около 30%, поэтому рекомендуется более тщательное планирование.

При каких препаратах облучение головного мозга требует настороженности?

При стереотаксической лучевой терапии головного мозга на фоне трастузумаба эмтанзина (T-DM1) серьёзные побочные эффекты в облучаемой области наблюдались у 31,6% пациентов, на фоне ингибиторов BRAF + MEK — у 21%. Сигнал настороженности есть и для ТКИ EGFR. Эти результаты основаны на небольшом числе пациентов; решение должна принимать команда специалистов.

Нужно ли прерывать приём препарата во время лучевой терапии?

Однозначного ответа на этот вопрос нет. При некоторых комбинациях перерыв может казаться более безопасным, но несёт риск прогрессирования болезни. Поскольку в большинстве исследований сроки не указаны, LINACS не может дать чёткой рекомендации. Решение должны принимать онколог и радиотерапевт индивидуально для каждого пациента.

Что такое LINACS?

LINACS — первый «живой» систематический обзор, подготовленный группой OligoCare ESTRO и EORTC и посвящённый безопасности совместного применения стереотаксической лучевой терапии и новых противоопухолевых препаратов. Данные обновляются раз в полгода и публикуются на сайте linacs.net; поиск апреля 2026 года охватывает 191 исследование и 7 694 пациента.

Глоссарий

Стереотаксическая лучевая терапия (SRT, SBRT, радиохирургия)

Лучевая терапия, при которой высокая доза за небольшое число сеансов фокусируется на мишени при максимальном щажении окружающих тканей.

«Живой» систематический обзор

Систематический обзор литературы, который регулярно обновляется по мере публикации новых исследований.

Олигометастатическая болезнь

Состояние, при котором рак распространился на ограниченное число очагов.

Побочный эффект 3-й степени и выше

Серьёзный или потенциально угрожающий жизни побочный эффект, требующий госпитализации или лечения.

ТКИ (ингибитор тирозинкиназы)

Таргетный препарат, чаще всего в таблетках, который блокирует сигналы роста в раковой клетке.

Лучевой некроз

Повреждение облучённой ткани, которое может развиться через несколько месяцев; в головном мозге может вызывать головную боль и неврологические симптомы.

Конъюгат антитело–препарат

Лечение, при котором химиопрепарат присоединён к антителу, распознающему раковую клетку.