Radiochirurgie cu medicamente țintite și imunoterapie: care combinație este sigură, care este riscantă?

Radioterapie în timpul tratamentului țintit sau al imunoterapiei: ce arată datele a 7.694 de pacienți?

În cancerul metastatic, pacienții primesc tot mai des radioterapie stereotactică (SRT, radiochirurgie) în aceeași perioadă în care urmează un tratament țintit sau imunoterapie. Dacă administrarea lor împreună este sigură, însă, de cele mai multe ori nu se cercetează în studiile pentru aprobarea medicamentelor. Grupul OligoCare al Societății Europene de Radioterapie și Oncologie (ESTRO) și al Organizației Europene pentru Cercetarea și Tratamentul Cancerului (EORTC) răspunde la această întrebare cu prima analiză sistematică „vie”, actualizată la fiecare șase luni. Studiul, numit LINACS, a adunat datele a 7.694 de pacienți din 191 de studii și a fost publicat în septembrie 2026 în revista Radiotherapy and Oncology. Am discutat anterior despre radionecroza după T-DM1 și radiochirurgie, utilizarea conjugatelor anticorp-medicament împreună cu radioterapia, radiochirurgia CyberKnife și SBRT în cancerul mamar oligometastatic.

De ce este important acest subiect?

Astăzi, pe măsură ce supraviețuirea în cancerul metastatic se prelungește, devin tot mai frecvente situațiile în care boala este prezentă într-un număr limitat de focare (oligometastatică) sau progresează doar în câteva focare în timpul tratamentului (ce este metastaza). La acești pacienți, radioterapia stereotactică, care administrează doze mari în câteva ședințe protejând în mare măsură țesuturile din jur, este folosită frecvent pentru a îmbunătăți controlul local și pentru a putea continua un medicament eficient. În metastazele cerebrale, radiochirurgia este deja unul dintre tratamentele standard.

Problema este următoarea: studiile pentru aprobarea medicamentelor noi, de regulă, nu permit radioterapia în aceeași perioadă. De aceea, răspunsul la întrebarea „să întrerupem medicamentul?” se bazează adesea pe date limitate. Deși pauza poate părea mai sigură, ea aduce riscul reactivării bolii și al pierderii controlului sistemic. Pentru că medicamentele noi sunt aprobate rapid, analizele sistematice clasice se pot învechi chiar în momentul publicării. De aceea, LINACS a fost conceput ca o bază de date actualizată la fiecare șase luni.

Este sigură radioterapia stereotactică în timpul tratamentului țintit sau al imunoterapiei?

Pentru marea majoritate, da. Potrivit analizei LINACS, medicamente precum imunoterapia, TKI multițintă, inhibitorii PARP și sacituzumab govitecan, administrate în aceeași lună cu radioterapia stereotactică, nu duc la mai multe efecte adverse severe decât era de așteptat în majoritatea zonelor țintă. Totuși, trastuzumab emtansină și inhibitorii BRAF + MEK în cazul iradierii cerebrale, precum și imunoterapia și TKI multițintă în cazul iradierii hepatice, necesită precauție.

Cum a fost realizat studiul?

Cercetătorii au căutat studiile publicate din 2000 încoace, cu termeni de căutare bazați pe lista medicamentelor oncologice aprobate (ultima căutare: 2 aprilie 2026). Au fost examinate 3.784 de studii, iar 191 au fost incluse în analiză. Au fost excluse prezentările de caz, studiile care nu raportau clar efectele adverse sau momentul tratamentului și cele cu risc ridicat de eroare sistematică.

Pentru că ratele efectelor adverse severe ale SRT singure și ale medicamentului singur sunt raportate în literatură într-un interval foarte larg, cercetătorii nu au folosit un singur prag numeric. Au făcut o evaluare separată pentru fiecare medicament și fiecare zonă țintă:

Rezultate: ce combinații sunt liniștitoare și care necesită precauție?

În ceea ce privește efectele adverse severe din zona iradiată, cele mai evidente semnale țin de iradierea cerebrală. Dintre cei 19 pacienți care au primit trastuzumab emtansină (T-DM1) în aceeași lună cu radioterapia stereotactică cerebrală, 6 (31,6%) au dezvoltat efecte adverse severe în zona iradiată; acest rezultat concordă cu studiile anterioare care au arătat creșterea radionecrozei după T-DM1 și radiochirurgie, precum și cu recomandarea consensului ESTRO de a nu administra T-DM1 în timpul iradierii cerebrale (Kadcyla (T-DM1), metastazele cerebrale în cancerul mamar). La trastuzumab deruxtecan (22 de pacienți, 4,5%) și sacituzumab govitecan (51 de pacienți, 2%), din aceeași clasă de medicamente, nu s-a observat un astfel de semnal (sacituzumab govitecan).

În melanom, dintre cei 38 de pacienți la care s-a efectuat SRT cerebrală în timpul tratamentului cu inhibitori BRAF + MEK, 8 (21%) au avut efecte adverse severe; la unii pacienți medicamentul fusese întrerupt, la alții continuat, dar nu s-a raportat în ce grup se aflau cei care au dezvoltat efecte adverse (melanomul cu mutație BRAF, metastazele cerebrale în melanom). Această constatare concordă și cu efectele adverse crescute raportate la utilizarea radioterapiei clasice împreună cu inhibitori BRAF/MEK. În schimb, la cei 24 de pacienți care primeau doar un inhibitor BRAF, întrerupt cu 2–3 zile înainte și după radioterapie, nu s-au observat efecte adverse severe.

• SRT hepatică și imunoterapie: La 175 de pacienți, rata generală a efectelor adverse severe a fost de 30,3%. Totuși, o parte importantă a efectelor adverse au fost anomalii ale valorilor de laborator, iar aproximativ jumătate dintre pacienți au primit în același timp și embolizare transarterială (TAE). Datele despre efectele adverse din zona iradiată existau doar pentru 15 pacienți (1 pacient, 6,7%). Autorii notează că acesta poate fi un efect aditiv, deoarece SRT hepatică singură poate produce efecte adverse severe la până la 10% dintre pacienți (cancerul hepatic).
• SRT hepatică și TKI multițintă: La 138 de pacienți care au primit SRT hepatică împreună cu lenvatinib sau sorafenib, rata generală a efectelor adverse severe a fost de 40,5%. Într-un studiu cu 18 pacienți, în care sorafenibul a fost administrat în timpul radioterapiei, 10 pacienți au avut efecte adverse severe. Pentru că aceste medicamente pot provoca singure rate mari de efecte adverse, nu este clar cât risc suplimentar aduce iradierea (cancerul hepatic avansat). În schimb, la SRT cerebrală, pulmonară și vertebrală, TKI multițintă nu au dus la mai multe efecte adverse decât era de așteptat (cancerul renal).
• SRT cerebrală și TKI anti-EGFR: Această combinație, liniștitoare în analiza anterioară, este acum semnal de precauție. Totuși, semnalul se bazează pe un singur studiu cu 41 de pacienți care au primit erlotinib împreună cu iradiere cerebrală totală și SRT (49%); pentru erlotinib singur s-au raportat de asemenea rate ale efectelor adverse severe de până la 40,8%. Rata efectelor adverse din zona iradiată a fost de 8,6% la 81 de pacienți. TKI anti-EGFR împreună cu SRT pulmonară au fost bine tolerați, deși 97,6% dintre pacienți au continuat medicamentul pe toată durata iradierii (osimertinib).
• Reiradierea în regiunea capului și gâtului și cetuximab: La 394 de pacienți, rata efectelor adverse severe precoce în zona iradiată a fost de 9,3%, iar a celor tardive de 13,6%, și au fost raportate pierderi de vieți legate de tratament (de exemplu, hemoragie carotidiană). Nu este clar cât din acestea se datorează reiradierii și cât medicamentului (radioterapia în cancerele capului și gâtului).

Rezultate liniștitoare

• Imunoterapia (anti-PD-(L)1): Cele mai multe date sunt în acest grup: 2.166 de pacienți din 69 de studii. Efecte adverse severe în zona iradiată: 6,4%, efecte adverse severe generale: 14,2%; nicio creștere la SRT cerebrală, pulmonară, pancreatică și osoasă (efectele adverse ale imunoterapiei, metastazele osoase).
• Dubla imunoterapie: Cu anti-PD-(L)1 + anti-CTLA-4, la 388 de pacienți, efecte adverse severe de 11,6% în zona iradiată și de 27,8% în total; semnalul de precauție din analiza anterioară a devenit liniștitor cu aceste date. Pentru SRT hepatică, datele sunt încă insuficiente.
• Inhibitorii PARP: La 125 de pacienți, majoritatea cu cancer ovarian, efecte adverse severe în zona iradiată: 2,4%. Totuși, la 74% dintre pacienți medicamentul fusese întrerupt cu câteva zile înainte și după radioterapie (inhibitorii PARP).
• Anticorpii anti-VEGF: La 411 pacienți, majoritatea cu bevacizumab și SRT cerebrală, ratele efectelor adverse severe au fost de 3–4%.

Un detaliu important: medicamentele de imunoterapie rămân mult timp în organism, iar efectele lor asupra sistemului imunitar pot continua și după oprirea medicamentului. De aceea, nu este clar dacă o pauză scurtă în imunoterapie reduce cu adevărat riscul de efecte adverse; în schimb, se poate lua în considerare reducerea dozei de iradiere sau o tehnică ce protejează mai bine țesutul sănătos.

Trebuie întrerupt medicamentul?

LINACS nu poate da un răspuns clar la această întrebare: majoritatea studiilor nu au raportat când a fost administrat medicamentul față de radioterapie și dacă a fost întrerupt. În recomandările de consens ale experților ESMO și ESTRO, bazate pe date mai vechi, pentru multe combinații se recomandă „adaptări majore”, precum întreruperea medicamentului, reducerea dozei sau scăderea dozei de iradiere; însă o parte dintre acestea provin din lipsa datelor, nu din efecte adverse crescute. Noile date LINACS sugerează că, la unele combinații, această prudență ar putea fi relaxată.

Limitări

• Informații incomplete despre moment: Fereastra de 30 de zile îi evaluează împreună pe pacienții care au continuat medicamentul pe toată durata iradierii și pe cei care l-au început după câteva săptămâni; riscul în aceste două situații este foarte probabil diferit.
• Rezumat descriptiv: Ratele au fost calculate prin însumarea numărului de efecte adverse din studii; nu este o metaanaliză propriu-zisă. Cifrele nu sunt frecvențe exacte, ci estimări exploratorii.
• Diferențe de raportare: Studiile au raportat efectele adverse cu definiții diferite; dacă au apărut în zona iradiată, doza de iradiere și numărul de ședințe lipsesc adesea. Peste 10% dintre studii au fost excluse din cauza riscului ridicat de eroare sistematică.
• Grupuri mici: Semnale importante precum T-DM1 (19 pacienți) și BRAF + MEK (44 de pacienți) se bazează pe un număr mic de pacienți (cum citim corect studiile).
• Doar siguranța: Analiza nu evaluează eficacitatea combinației (supraviețuirea, controlul local).

Recomandări pentru pacienți și familiile lor

• Comunicați lista medicamentelor: Când se planifică radioterapia, spuneți-i medicului radioterapeut toate medicamentele oncologice pe care le folosiți, inclusiv terapiile țintite administrate pe cale orală, precum și data ultimei doze.
• Nu decideți singuri pauza: Dacă medicamentul trebuie întrerupt sau nu, trebuie să decidă împreună oncologul și medicul radioterapeut.
• Urmăriți simptomele: În săptămânile și lunile de după iradierea cerebrală, simptome precum o durere de cap nouă, vărsăturile, tulburările de vorbire sau slăbiciunea; după iradierea hepatică, icterul, balonarea abdominală sau oboseala marcată trebuie raportate imediat (la ce simptome să sunați).
• Imagistica de control: Radionecroza cerebrală poate apărea chiar și după luni de zile și poate semăna la imagistică cu progresia bolii; trebuie evaluată de o echipă cu experiență.
• În etapa deciziei nu ezitați să cereți o a doua opinie la un centru cu experiență.

Întrebări frecvente

Se poate face radiochirurgie sau SBRT în timpul imunoterapiei?

În cele mai multe cazuri, da. În analiza LINACS, la 2.166 de pacienți, radioterapia stereotactică efectuată în aceeași lună cu imunoterapia nu a dus la mai multe efecte adverse severe decât era de așteptat la țintele cerebrale, pulmonare, osoase și pancreatice. În cazul iradierii hepatice, însă, rata generală a efectelor adverse severe a fost de aproximativ 30%, așa că se recomandă o planificare mai atentă.

Cu ce medicamente iradierea cerebrală necesită precauție?

La radioterapia stereotactică cerebrală, efecte adverse severe în zona iradiată au apărut la 31,6% dintre pacienți cu trastuzumab emtansină (T-DM1) și la 21% cu inhibitori BRAF + MEK. Există semnal de precauție și pentru TKI anti-EGFR. Aceste rezultate se bazează pe un număr mic de pacienți; decizia trebuie luată de echipă.

Trebuie întrerupt medicamentul în timpul radioterapiei?

Nu există un răspuns sigur la această întrebare. La unele combinații pauza poate părea mai sigură, dar aduce riscul progresiei bolii. Pentru că majoritatea studiilor nu au raportat momentul administrării, LINACS nu poate face o recomandare clară. Decizia trebuie luată de oncolog și de medicul radioterapeut, în funcție de pacient.

Ce este LINACS?

LINACS este prima analiză sistematică vie, realizată de grupul OligoCare al ESTRO și EORTC, care studiază siguranța utilizării radioterapiei stereotactice împreună cu medicamentele oncologice noi. Datele sunt actualizate la fiecare șase luni și publicate la adresa linacs.net; căutarea din aprilie 2026 cuprinde 191 de studii și 7.694 de pacienți.

Glosar

Radioterapie stereotactică (SRT, SBRT, radiochirurgie)

Radioterapie în care o doză mare este concentrată pe țintă în câteva ședințe, protejând în mare măsură țesuturile din jur.

Analiză sistematică vie

Analiză sistematică a literaturii, actualizată la intervale regulate pe măsură ce sunt publicate studii noi.

Boală oligometastatică

Situația în care cancerul s-a răspândit într-un număr limitat de focare.

Efect advers de grad 3 sau mai mare

Efect advers sever, care necesită spitalizare sau tratament, ori care poate pune viața în pericol.

TKI (inhibitor de tirozin-kinază)

Terapie țintită, de cele mai multe ori administrată pe cale orală, care blochează semnalele de creștere din celula canceroasă.

Radionecroză

Leziune care poate apărea în țesutul iradiat după luni de zile; în creier poate provoca dureri de cap și simptome neurologice.

Conjugat anticorp-medicament

Tratament în care un medicament de chimioterapie este legat de un anticorp care recunoaște celula canceroasă.