هل ينبغي إجراء الفحص الجيني الوراثي لجميع مرضى السرطان؟

تشير أدلة علمية جديدة، لدى المصابين بأنواع مختلفة من السرطان، إلى فوائد الفحص الجيني للخط الجنسي (الوراثي). فقد تحدد هذه الفحوص طفرات قد تتطلب تغيير العلاج، وتتيح علاجًا موجّهًا لتجربته، وقد ترشد أيضًا الأفراد مرتفعي الخطورة وأفراد عائلاتهم إلى التحري المناسب.

ما طفرة السرطان في الخط الجنسي (الوراثية)؟

السرطان مجموعة أمراض تحدث بتكاثر الخلايا دون ضبط نتيجة تراكم أضرار جينية معينة. تُسمى التغيرات الدائمة التي تطرأ على شفرتنا الجينية، DNA، طفرات، وتُقسم هذه الطفرات عمومًا إلى فئتين: جسدية (في خلايا الجسم) و طفرات الخط الجنسي (في الخلايا الجنسية). تحدث الطفرات الجسدية بعد الولادة طوال الحياة، ولا تنتقل إلى الأجيال التالية. أما طفرات الخط الجنسي فتنتقل عبر الخلايا الجنسية، أي النطاف والبويضات، ومن الوالدين إلى الطفل.

ترد فيما يلي أشيع الطفرات الوراثية المعروفة بارتباطها بالسرطان:

التأكيد على اختبارات السرطان الوراثي في ASCO 2021

تأتي البيانات الجديدة من مجموعة دراسات عُرضت مؤخرًا في الاجتماع السنوي الافتراضي للجمعية الأمريكية لعلم الأورام السريري (ASCO) لعام 2021.

المصابون بسرطان البروستاتا شملتهم دراسة (الملخص 10504)، ووجدت أن 10.8% من المرضى يحملون تغيرات جينية وراثية ممرضة، وأن 15% من هذه المتغيرات تستلزم العلاج باستخدام مثبط PARP، لأنها تمثل طفرات BRCA1/2 .

لكن المهنيين العاملين في طب الأورام تأخروا في تبني الفحوص الروتينية، وأظهرت دراسات عديدة أن كثيرًا من أطباء الأورام لم يُدخلوا الفحوص الجينية بعد ضمن الرعاية الروتينية للسرطان.

سرطان القولون والمستقيم مثال جيد على ذلك: توصي الإرشادات السريرية بفحص جيني للخط الجنسي (وراثي) لجميع المرضى بهذا التشخيص. ومع ذلك، وجدت دراسة شملت 55.595 شخصًا أن 6% فقط من مرضى سرطان القولون والمستقيم خضعوا للفحص (الملخص 10514).

• موضوع ذو صلة: تسبب الطفرات الوراثية 1 من كل 8 سرطانات

لماذا ينبغي إجراء الفحص الجيني الوراثي لمرضى السرطان؟

شديدة التقييد ومعقدة وغير فعالة هي إرشادات الفحص التي تمثل عائقًا كبيرًا يستبعد مرضى سيستفيدون بالتأكيد من الاختبار.

لا تزال معظم الإرشادات المهنية تستند إلى معلومات تعود لسنوات، حين كانت الفحوص مكلفة وكانت فوائدها أقل وضوحًا. وقد أدى ذلك إلى توجيهات مقيّدة.

انخفضت التكاليف الآن كثيرًا، وتتزايد الأدلة الداعمة لتوسيع معايير الفحص الجيني. لكن تغير الإرشادات ظل بطيئًا.

يؤخر هذا الإيقاع المتردد للتغيير سياسات التعويض المالي أيضًا، ويزيد تقييد وصول المرضى إلى معلومات جينية حاسمة. ورغم انخفاض الأسعار، ما زال غياب التعويض عائقًا لعدد مهم من المرضى.

نظرًا إلى عدم فهم دور التغيرات الجينية الوراثية في التأثير على تواتر السرطان وعلاجه ونكسه، سيفهم أطباء الأورام قريبًا أهمية اختبارات السرطان الوراثي بصورة أفضل.

الحاجة إلى التعليم المستمر

يحتاج أطباء الأورام إلى تعليم مستمر وتحديثات بشأن الكشف المبكر عن السرطان والتحري عن السرطانات الوراثية.

مع عرض ونشر مزيد من الدراسات، مثل دراسات اختبارات السرطان الوراثي المقدمة هذا العام في ASCO 2021، واجتماع لجان الإرشادات وتقييمها، سنشهد تسارعًا واضحًا في وتيرة التغيير.

الفحوص الوراثية المُغفلة في سرطان القولون والمستقيم

قيّمت دراسة سرطان القولون والمستقيم (الملخص 10514) استخدام الفحص الجيني الوراثي لدى 55.595 مريضًا، بالاعتماد على مجموعتي بيانات مستقلتين. شملت إحداهما أشخاصًا ذوي تأمين تجاري ومسجلين في Medicare Advantage؛ وشملت الأخرى مرضى يغطيهم تأمين شركة تعوّض الفحص الجيني الوراثي لجميع مرضى سرطان القولون والمستقيم.

خضع عدد قليل جدًا من المرضى للفحص الجيني الوراثي — 8,1% في مجموعة التأمين التجاري و3,8% في مجموعة Medicare.

لدى 143 من أصل 788 مريضًا توفرت نتائجهم للمراجعة (18%)، وُجدت تغيرات جينية ممرضة/مرجحة الإمراض في جينات، منها MSH2 وMLH1 وPMS2 وMSH6 وCHEK2 وAPC وBRCA2 وATM وMUTYH.

قالت مؤلفة الدراسة الدكتورة Sarah Nielsen: "كان 77% من الجينات الـ30 التي حُددت فيها تغيرات قابلًا لاتخاذ إجراء سريري بناءً عليه، إذ احتوت هدفًا دوائيًا".

"أي إن 44% من المرضى قد يكونون مرشحين لعلاجات دقيقة بناءً على متلازمة Lynch والمتغيرات الممرضة (التغيرات) في جينات إصلاح عدم التطابق المرتبطة بها، مثل مثبطات PD1 وPD-L1 التي قد يكونون مناسبين لتلقيها"، قالت.

وقد تكون نسبة إضافية قدرها 25% مناسبة للمشاركة في التجارب السريرية للسرطان، ومنها دراسات مثبطات PARP، وقالت: "قد يكون 92% من المرضى مناسبين لتغييرات في التدبير السريري بناءً على المتغيرات المحددة في الجينات، وفق إرشادات NCCN أو غيرها من إرشادات التدبير المنشورة".

ملاحظة: NCCN اختصار "الشبكة الوطنية الشاملة للسرطان" في الولايات المتحدة. وهي تحالف من 31 مركزًا للسرطان، معظمها مصنف كمراكز شاملة للسرطان من المعهد الوطني للسرطان الأمريكي. ويعتمد اختصاصيو الأورام حول العالم على إرشادات NCCN أكثر من غيرها لعلاج أنواع السرطان المختلفة. 

في مناقشة المقال، أشار الدكتور Milan Radovich إلى قلة طلبات الفحص الجيني الوراثي رغم تغطيته بوثيقة تأمين في الولايات المتحدة.

ومع ذلك، تشير النتائج إلى أن 92% من المرضى الذين تحمل أورامهم تغيرًا جينيًا وراثيًا مناسبون لتعديل علاجاتهم.

تستفيد نسبة مهمة من مرضى سرطان القولون والمستقيم من الفحص الجيني الوراثي، وله آثار على تحديد الأقارب المعرضين للخطر إلى جانب اتخاذ قرارات علاج المريض. ونظرًا إلى تواتر الطفرات الوراثية الممرضة لدى المصابين بالسرطان، ينبغي التخطيط للفحص الجيني الوراثي المطلوب للعائلة مع الاستشارة الوراثية.

اختبار السرطان الوراثي في سرطان البروستاتا

شملت دراسة سرطان البروستاتا (الملخص 10504) عددًا قدره 615 مريضًا، استوفى 58% منهم معايير NCCN لعام 2019 للفحص الجيني الوراثي. وإجمالًا، كُشف 72 متغيرًا ممرضًا لدى 10.8% من المرضى؛ وكانت 15% من هذه المتغيرات في BRCA1/2.

علّق الدكتور Colin Pritchard، عضو هيئة تدريس قسم طب المختبرات والباثولوجيا بجامعة Washington، بأن الرسالة الرئيسية للدراسة هي احتمال إغفال بعض حاملي الطفرات الوراثية عند الالتزام بإرشادات NCCN.

وقال في مناقشة المقال: "ربما ينبغي لنا إعادة التفكير في هذا، وربما يمكن التفكير في فحوص مبسطة. ومع أن كشف الطفرات في المرض منخفض الخطورة سيكون نادرًا جدًا، فقد نفكر حتى في الفحص الجيني الوراثي لجميع الرجال المصابين بسرطان البروستاتا لتبسيط الأمور.".