Нужно ли всем онкологическим пациентам наследственное генетическое тестирование?

Новые научные данные, полученные для пациентов с различными видами рака, указывают на пользу герминального, то есть наследственного, генетического тестирования. Такие тесты могут выявить мутации, требующие изменения лечения, позволить попробовать таргетную терапию, а также направлять лиц высокого риска и членов их семей на скрининг и помогать выбирать его тактику.

Что такое герминальная (наследственная) мутация, связанная с раком?

Рак — это группа заболеваний, возникающих при неконтролируемом размножении клеток в результате накопления определённых генетических повреждений. В нашем генетическом коде — ДНК — происходят необратимые изменения. Их называют мутациями и в целом делят на два класса: соматические (в клетках тела) и герминальные (в половых клетках) мутации. Соматические мутации возникают после рождения на протяжении жизни и не передаются следующим поколениям. Герминальные же мутации передаются через половые клетки — сперматозоиды и яйцеклетки — и переходят от родителей к ребёнку.

Ниже перечислены известные связанные с раком наиболее распространённые наследственные мутации, встречающиеся в этой группе:

Акцент на тестировании наследственного рака на ASCO 2021

Новые данные получены в серии исследований, представленных недавно на виртуальной ежегодной конференции Американского общества клинической онкологии (ASCO) 2021.

Пациенты с раком предстательной железы участвовали в исследовании (тезисы 10504), показавшем, что 10,8% пациентов имели патогенные наследственные генетические изменения, а 15% этих вариантов требовали лечения таким препаратом, как ингибитор PARP, поскольку представляли собой мутации BRCA1/2 — таков результат исследования.

Тем не менее специалисты, работающие в онкологии, медленно переходят к рутинному тестированию; многие исследования показали, что многие онкологи пока не включили генетические тесты в повседневное лечение рака.

Колоректальный рак служит хорошим примером: клинические рекомендации советуют герминальное (наследственное) генетическое тестирование всем пациентам с этим диагнозом. Однако исследование с участием 55595 человек показало, что тестирование прошли лишь 6% пациентов с колоректальным раком (тезисы 10514).

• Связанная тема: Причина 1 из каждых 8 случаев рака — НАСЛЕДСТВЕННЫЕ мутации

Зачем онкологическим пациентам наследственное генетическое тестирование?

Чрезмерно ограничительные, сложные и неэффективные рекомендации по тестированию — серьёзное препятствие, исключающее пациентов, которым тест определённо принёс бы пользу.

Большинство профессиональных рекомендаций по-прежнему опирается на сведения многолетней давности, когда тесты были дорогими, а их польза была менее понятна. Это привело к ограничительным правилам.

Теперь стоимость значительно снизилась, и появляются всё новые доказательства в пользу расширения критериев генетического тестирования. Однако рекомендации меняются медленно.

Такой неохотный темп изменений задерживает и политику возмещения расходов, ещё сильнее ограничивая доступ пациентов к важнейшей генетической информации. Даже при снижении цен отсутствие возмещения остаётся препятствием для значительного числа пациентов.

На фоне недостаточного понимания роли наследственных генетических изменений в частоте рака, его лечении и рецидивах онкологи в ближайшее время будут лучше понимать значение тестов на наследственный рак.

Необходимость непрерывного обучения

Онкологам необходимы непрерывное обучение и обновление знаний о ранней диагностике рака и скрининге наследственных форм рака.

По мере представления и публикации новых исследований, подобных работам о тестировании наследственного рака, представленным в этом году на ASCO 2021, и по мере обсуждения их комитетами по рекомендациям мы увидим заметное ускорение изменений.

Игнорируемые наследственные тесты при колоректальном раке

Исследование колоректального рака (тезисы 10514) оценивало применение наследственного генетического тестирования у 55595 пациентов с помощью двух независимых наборов данных. Первый включал лиц с коммерческой страховкой и участников Medicare Advantage; второй — пациентов страховой компании, возмещавшей наследственные генетические тесты всем пациентам с колоректальным раком.

Наследственное генетическое тестирование получили очень немногие пациенты — 8,1% в коммерческой группе и 3,8% в группе Medicare.

Из 788 пациентов, результаты которых были доступны для анализа, у 143 (18%) были патогенные/вероятно патогенные генетические изменения в генах, включая MSH2, MLH1, PMS2, MSH6, CHEK2, APC, BRCA2, ATM и MUTYH.

Автор исследования Dr. Sarah Nielsen сказала: «77% из 30 генов с выявленными изменениями были клинически значимыми для выбора действий и содержали лекарственную мишень».

«То есть 44% пациентов потенциально могут подходить для прецизионного лечения: при синдроме Линча на основании патогенных вариантов, то есть изменений, в генах репарации неспаренных оснований — для таких методов лечения, как ингибиторы PD1 и PD-L1, соответствующих этим изменениям», — сказала она.

Ещё 25% могли подходить для участия в клинических исследованиях рака, включая исследования ингибиторов PARP, и «92% пациентов могли подходить для изменений клинического ведения на основании выявленных в генах вариантов в соответствии с NCCN или другими опубликованными рекомендациями по ведению», — сказала она.

Примечание: NCCN — сокращение от американской «Национальной комплексной онкологической сети». NCCN представляет собой объединение 31 онкологического центра в США, большинство из которых Национальный институт рака относит к комплексным онкологическим центрам. Онкологи во всём мире чаще всего обращаются к рекомендациям NCCN при лечении разных видов рака. 

В обсуждении статьи Dr. Milan Radovich отметил, что, хотя наследственные генетические тесты покрываются страховым полисом в США, их назначают очень редко.

При этом результаты показывают, что 92% пациентов, опухоли которых несут наследственное генетическое изменение, подходят для изменения лечения.

Значительная часть пациентов с колоректальным раком получает пользу от наследственного генетического тестирования; оно влияет как на принятие лечебных решений, так и на выявление родственников в группе риска. С учётом частоты наследственных патогенных мутаций у онкологических пациентов необходимые семье наследственные генетические тесты следует планировать вместе с генетическим консультированием.

Тестирование наследственного рака при раке предстательной железы

В исследование рака предстательной железы (тезисы 10504) включили 615 пациентов, 58% из которых соответствовали критериям NCCN 2019 для наследственного генетического тестирования. В целом у 10,8% пациентов выявили 72 патогенных варианта; 15% этих вариантов находились в BRCA1/2.

Сотрудник кафедры лабораторной медицины и патологии Вашингтонского университета Dr. Colin Pritchard прокомментировал: основное сообщение исследования состоит в том, что при соблюдении рекомендаций NCCN некоторые носители наследственных мутаций могут оставаться незамеченными.

В обсуждении статьи он сказал: «Возможно, нам следует пересмотреть это и, возможно, подумать об упрощённом тестировании. Хотя при заболеваниях низкого риска выявление мутаций будет довольно редким, для упрощения мы могли бы даже рассмотреть наследственное генетическое тестирование всех мужчин с раком предстательной железы.».