آیا همه بیماران سرطانی باید آزمایش ژنتیکی ارثی بدهند؟

شواهد علمی تازه، برای بیماران مبتلا به سرطان‌های گوناگون، به فواید آزمایش ژنتیکی خط زایا (ارثی) اشاره می‌کنند. این آزمایش‌ها می‌توانند جهش‌هایی را شناسایی کنند که شاید تغییر درمان را ضروری سازند و امکان آزمودن درمانی هدفمند را فراهم آورند؛ همچنین می‌توانند برای افراد پرخطر و اعضای خانواده آن‌ها، غربالگری را هدایت کنند.

جهش ارثی سرطان در خط زایا (Germline) چیست؟

سرطان گروهی از بیماری‌هاست که در آن، انباشت آسیب‌های ژنتیکی مشخص باعث تکثیر مهارنشده سلول‌ها می‌شود. تغییرات دائمی در DNA، که کد ژنتیکی ماست، جهش نامیده می‌شوند. این جهش‌ها به‌طور کلی دو دسته‌اند: سوماتیک (در سلول‌های بدن) و خط زایا (در سلول‌های جنسی). جهش‌های سوماتیک در طول زندگی پس از تولد رخ می‌دهند و به نسل بعد منتقل نمی‌شوند. اما جهش‌های خط زایا از راه سلول‌های زایا، یعنی اسپرم و تخمک، منتقل می‌شوند و از والدین به فرزند می‌رسند.

در زیر، فهرستی از شایع‌ترین جهش‌های ارثی که ارتباط آن‌ها با سرطان شناخته شده، آمده است:

تأکید بر آزمایش سرطان ارثی در ASCO 2021

داده‌های تازه از مجموعه مطالعاتی می‌آیند که به‌تازگی در نشست سالانه مجازی انجمن انکولوژی بالینی آمریکا (ASCO) در سال 2021 ارائه شدند.

بیماران مبتلا به سرطان پروستات در یک مطالعه بررسی شدند (چکیده 10504). در این مطالعه مشخص شد % 10.8 از بیماران تغییرات ژنتیکی ارثی بیماری‌زا داشتند و %15 از این واریانت‌ها برای درمان به مهارکننده PARP نیاز داشتند؛ این واریانت‌ها جهش‌های BRCA1/2 بودند.

با این حال، متخصصان فعال در انکولوژی در پذیرش آزمایش‌های روتین کند عمل کرده‌اند و مطالعات متعدد نشان داده‌اند بسیاری از انکولوژیست‌ها هنوز آزمایش ژنتیکی را وارد مراقبت معمول سرطان نکرده‌اند.

سرطان کولورکتال نمونه خوبی است: راهنماهای بالینی برای همه بیماران با این تشخیص، آزمایش ژنتیکی خط زایا (ارثی) را توصیه می‌کنند. با این حال، مطالعه‌ای شامل 55.595 نفر نشان داد فقط %6 از بیماران سرطان کولورکتال آزمایش داده‌اند (چکیده 10514).

• موضوع مرتبط: از هر 8 سرطان، علت 1 مورد جهش ارثی است

چرا بیماران سرطانی باید آزمایش ژنتیکی ارثی بدهند؟

بیش‌ازحد محدودکننده، پیچیده و ناکارآمد بودن راهنماهای آزمایش، مانع بزرگی است که بیمارانی را کنار می‌گذارد که قطعاً از آزمایش سود می‌برند.

بیشتر راهنماهای حرفه‌ای هنوز بر اطلاعات سال‌های پیش تکیه دارند؛ زمانی که آزمایش‌ها گران بودند و فوایدشان کمتر شناخته شده بود. این وضعیت به دستورالعمل‌های محدودکننده انجامیده است.

اکنون هزینه‌ها به‌طور چشمگیری پایین آمده‌اند و شواهد رو به افزایشی از گسترش معیارهای آزمایش ژنتیکی پشتیبانی می‌کنند. اما تغییر راهنماها کند بوده است.

این روند بی‌میل و کندِ تغییر، سیاست پوشش هزینه را نیز عقب می‌اندازد و دسترسی بیمار به اطلاعات حیاتی ژنتیکی را محدودتر می‌کند. با وجود کاهش قیمت‌ها، نبود پوشش هزینه برای شمار قابل‌توجهی از بیماران همچنان مانع است.

با توجه به اینکه نقش تغییرات ژنتیکی ارثی در شیوع سرطان، درمان و عود آن به‌خوبی درک نشده است، انکولوژیست‌ها به‌زودی اهمیت آزمایش‌های سرطان ارثی را بهتر درک خواهند کرد.

نیاز به آموزش مداوم

انکولوژیست‌ها در زمینه تشخیص زودهنگام سرطان و غربالگری سرطان‌های ارثی به آموزش پیوسته و اطلاعات به‌روز نیاز دارند.

با ارائه و انتشار مطالعات بیشتر، مانند پژوهش‌های آزمایش سرطان ارثی ارائه‌شده در ASCO 2021، و با تشکیل و ارزیابی کمیته‌های راهنما، شاهد شتاب گرفتن آشکار روند تغییر خواهیم بود.

آزمایش‌های ارثی نادیده‌گرفته‌شده در سرطان کولورکتال

مطالعه سرطان کولورکتال (چکیده 10514) با دو مجموعه داده مستقل، کاربرد آزمایش ژنتیکی ارثی را در 55.595 بیمار ارزیابی کرد. یکی شامل افراد دارای بیمه تجاری و ثبت‌نام‌شدگان Medicare Advantage بود؛ دیگری بیمارانی را در بر می‌گرفت که زیر پوشش شرکتی بودند که هزینه آزمایش ژنتیکی ارثی را برای همه بیماران سرطان کولورکتال بازپرداخت می‌کرد.

افراد بسیار کمی آزمایش ژنتیکی ارثی دادند: %8,1 در گروه بیمه تجاری و %3,8 در گروه Medicare.

از 788 بیماری که نتایجشان برای بررسی موجود بود، 143 نفر (%18) تغییرات ژنتیکی بیماری‌زا یا احتمالاً بیماری‌زا در ژن‌هایی شامل MSH2، MLH1، PMS2، MSH6، CHEK2، APC، BRCA2، ATM و MUTYH داشتند.

نویسنده مطالعه، دکتر Sarah Nielsen، گفت: «از 30 ژنی که تغییر در آن‌ها شناسایی شد، %77 از نظر بالینی قابل اقدام بودند و هدفی دارویی داشتند».

«یعنی %44 از بیماران، بر اساس واریانت‌های بیماری‌زای ژن‌های ترمیم عدم‌تطابق در سندرم لینچ ممکن است به‌طور بالقوه برای درمان‌های دقیقی مانند مهارکننده‌های PD1 و PD-L1 واجد شرایط باشند»، او گفت.

%25 دیگر ممکن است برای شرکت در کارآزمایی‌های بالینی سرطان، از جمله مطالعات مهارکننده‌های PARP، واجد شرایط باشند. او همچنین گفت: «%92 از بیماران ممکن است بر پایه واریانت‌های یافت‌شده در ژن‌ها، طبق NCCN یا سایر راهنماهای منتشرشده مدیریت بیماری، واجد شرایط تغییر مدیریت بالینی باشند».

یادداشت: NCCN مخفف «شبکه ملی جامع سرطان» آمریکا است. NCCN اتحادیه‌ای از 31 مرکز سرطان در آمریکاست که بیشترشان از سوی مؤسسه ملی سرطان به‌عنوان مرکز جامع سرطان شناخته شده‌اند. متخصصان انکولوژی در سراسر جهان برای درمان سرطان‌های مختلف، بیش از همه به راهنماهای NCCN رجوع می‌کنند. 

در بحثی درباره مقاله، دکتر Milan Radovich اشاره کرد که با وجود پوشش آزمایش ژنتیکی ارثی در یک بیمه‌نامه در آمریکا، درخواست‌های بسیار کمی ثبت می‌شود.

با این حال، نتایج نشان می‌دهند %92 از بیمارانی که تومورشان یک تغییر ژنتیکی ارثی دارد، برای تغییر درمان واجد شرایط‌اند.

بخش قابل‌توجهی از بیماران سرطان کولورکتال از آزمایش ژنتیکی ارثی سود می‌برند. این آزمایش علاوه بر تصمیم‌گیری درباره درمان بیمار، برای شناسایی بستگان در معرض خطر نیز پیامدهایی دارد. با توجه به فراوانی جهش‌های ارثی بیماری‌زا در مبتلایان به سرطان، آزمایش ژنتیکی ارثی خانواده باید همراه با مشاوره ژنتیکی برنامه‌ریزی شود.

آزمایش سرطان ارثی در سرطان پروستات

مطالعه سرطان پروستات (چکیده 10504)، که %58 از افراد آن معیارهای NCCN 2019 برای آزمایش ژنتیکی ارثی را داشتند، شامل 615 بیمار بود. در مجموع، در %10.8 از بیماران، 72 واریانت بیماری‌زا یافت شد؛ %15 این واریانت‌ها در BRCA1/2 بودند.

دکتر Colin Pritchard، عضو هیئت علمی گروه پزشکی آزمایشگاهی و پاتولوژی دانشگاه واشنگتن، گفت پیام اصلی این مطالعه آن بود که با پایبندی به راهنماهای NCCN، ممکن است برخی حاملان جهش ارثی نادیده بمانند.

او در بحث درباره مقاله گفت: «پس شاید باید در این باره تجدیدنظر کنیم و شاید بتوان آزمایش‌های ساده‌تر را در نظر گرفت. هرچند یافتن جهش در بیماری کم‌خطر نسبتاً نادر خواهد بود، برای ساده‌تر کردن کارها حتی می‌توان آزمایش ژنتیکی ارثی را برای همه مردان مبتلا به سرطان پروستات در نظر گرفت.».