Höchste Komplettansprechraten mit Immunchemotherapie bei muskelinvasivem Blasenkrebs

Bei Patienten mit in die Muskelschicht der Blase eingedrungenem Blasenkrebs ist die Standardbehandlung meist die radikale Zystektomie, also die vollständige Entfernung der Harnblase. Viele Patienten lehnen diesen Eingriff jedoch aus Sorge vor erheblichen Einbußen der Lebensqualität ab. Die hier vorgestellte Studie untersucht deshalb neue Behandlungswege, welche die Blase erhalten könnten.

Die wichtigsten Studienergebnisse

In einer von Dr. Matthew Galsky und Kollegen in Nature Medicine am 2. Oktober 2023 veröffentlichten multizentrischen Phase-II-Studie namens HCRN GU 16–257 wurde nach einer TURBT, der transurethralen Resektion des Blasentumors, eine neoadjuvante, tumorverkleinernde Behandlung aus Gemcitabin/Cisplatin und der Immuntherapie Nivolumab eingesetzt. Bei muskelinvasivem Blasenkrebs wurde damit bei 43% der Patienten ein klinisches Komplettansprechen (cCR) erreicht. Die klinische Bewertung des Ansprechens half, Patienten mit besonders guten Erfolgsaussichten zu identifizieren und eine Blasenerhaltung zu ermöglichen.

Genomische, bildgebende und immunologische Biomarker könnten diesen Behandlungsansatz weiter präzisieren. Dazu ist jedoch zusätzliche Forschung erforderlich. 

Radikale Zystektomie und ihre Probleme

Die radikale Zystektomie ist derzeit eine Standardbehandlung bei muskelinvasivem Blasenkrebs. Wegen der erforderlichen Harnableitung verändert sie jedoch das Leben erheblich, und das Sterberisiko innerhalb von 90 Tagen kann bis zu 6–8% betragen. Eine neoadjuvante cisplatinbasierte Chemotherapie kann das Überleben in dieser Patientengruppe verbessern. Sie soll zwar mikrometastatische Erkrankung beseitigen, doch eine cisplatinbasierte Chemotherapie nach TURBT führt bei etwa 30% der Patienten zu einem pathologischen Komplettansprechen (pCR), das bei der Zystektomie festgestellt wird. Paradoxerweise lässt sich eine pCR erst nach der operativen Entfernung der Blase bestimmen.

Neue Ansätze und Herausforderungen

Eine breite Anwendung dieses Behandlungsmodells wird durch die geringe Zahl prospektiver Studien, das Fehlen eines standardisierten Vorgehens zur Messung und Definition des klinischen Komplettansprechens (cCR) und nicht optimale systemische Therapieregime erschwert.

Monotherapie und Kombinationen

Eine alleinige PD-1/PD-L1-Immuncheckpoint-Blockade erzielte bei muskelinvasivem Blasenkrebs nach der Zystektomie pCR-Raten von 30–40%. In den hier behandelten Phase-II-Studien zeigten neoadjuvantes Gemcitabin, Cisplatin und die PD-1/PD-L1-Blockade mit Nivolumab pCR-Raten von 40–50%, woraufhin mehrere Phase-III-Studien begonnen wurden.

Ergebnisse genomischer Analysen

Veränderungen bestimmter Gene, ATM, RB1, FANCC und ERCC2, sowie eine erhöhte Tumormutationslast (TMB) lieferten keinen positiven Vorhersagewert für ein klinisches Komplettansprechen. Explorative Untersuchungen des peripheren Bluts mittels Massenzytometrie und Analysen löslicher Proteine zeigten zudem einen Zusammenhang zwischen dem Zustand des Immunsystems vor und während der Behandlung und den klinischen Ergebnissen.

Fazit

In dieser Phase-II-Studie wurden Patienten mit muskelinvasivem Blasenkrebs nach vier Zyklen Gemcitabin, Cisplatin und Nivolumab klinisch erneut beurteilt. Ziel war vor allem festzustellen, ob sich anhand einer cCR sicher Patienten auswählen lassen, die keine sofortige Zystektomie benötigen. Insgesamt nahmen 76 Patienten teil; 33 erreichten eine cCR. Bei 32 dieser Patienten war keine sofortige Zystektomie erforderlich.

Die Autoren erklärten, dass dies eine der ersten prospektiven Studien zu TURBT und cisplatinbasierter Chemotherapie als blasenerhaltender Behandlung bei muskelinvasivem Blasenkrebs sei. Zudem beschrieb sie erstmals die Leistungsmerkmale einer einheitlich bewerteten und definierten cCR als Instrument zur Patientenauswahl für diese Strategie und integrierte erstmals eine Immuntherapie in diesen Ansatz. Die Studie zeigte, dass eine klar definierte cCR mit günstigen Ergebnissen zusammenhängt und bei einer großen Gruppe von Patienten nach cCR auf TURBT und Gemcitabin/Cisplatin plus Nivolumab ein langfristiges Leben mit erhaltener Blase möglich ist.