Immuntherapien bei Lungenkrebs sind bei richtiger Planung wirksam

Bei der Festlegung der Behandlungsmöglichkeiten ist es sehr wichtig, die am besten geeignete zielgerichtete Therapie zu bestimmen. Dies lässt sich anhand genetischer Veränderungen der Krebszelle oder spezieller Färbeeigenschaften beurteilen. Immuntherapien, die durch Anregung des Immunsystems wirken und bei vielen Krebsarten bahnbrechende Medikamente darstellen, gehörten zu den Hauptdiskussionsthemen des ESMO-Kongresses 2016. Zur Immuntherapie von Lungenkrebs wurden drei wichtige Studien veröffentlicht.

Immuntherapie als erste Behandlungsoption bei Lungenkrebs: Ergebnisse der KEYNOTE-024-Studie

Die erste und vielleicht wichtigste davon war eine Studie zur Behandlung des nichtkleinzelligen Lungenkarzinoms (NSCLC) mit dem Immuntherapeutikum Pembrolizumab (Keytruda) . In der Studie wurden bei Patienten im vierten Stadium, also mit Metastasen, Chemotherapie und Immuntherapie als erste Behandlungsoption unmittelbar nach der Krebsdiagnose verglichen. In dieser als KEYNOTE-024 bezeichneten Studie erfolgte keine zufällige Patientenauswahl. Ausgewählt wurden Patienten, bei denen der Anteil der Tumorzellen mit einer Färbung für das von Krebszellen produzierte, das Immunsystem lähmende Protein PD-L1 bei %50 oder darüber lag. So wurde die Patientengruppe ausgewählt, bei der die Immuntherapie am wirksamsten sein könnte. Bei etwa %30 der neu diagnostizierten NSCLC-Patienten zeigte sich bei %50 oder mehr der Tumorzellen eine PDL-1-Färbung.

Bei dieser ausgewählten Patientengruppe wurde die in der täglichen Praxis als Standard angewendete platinhaltige Kombinationschemotherapie mit dem Immuntherapeutikum Pembrolizumab verglichen. In die Studie wurden aus 16 Ländern insgesamt 305 Patienten aufgenommen. Während im Chemotherapiearm bei %28 der Patienten eine deutliche Tumorverkleinerung auftrat, stieg dieser Anteil im Immuntherapiearm auf %45. Die Zeit bis zum Fortschreiten der Erkrankung betrug unter Immuntherapie mehr als 10 Monate, während dieser Nutzen unter Chemotherapie auf 6 Monate begrenzt blieb. Bei den mit Immuntherapie behandelten Patienten wurde eine deutliche Verlängerung des Überlebens festgestellt. Beim Vergleich der Nebenwirkungen beider Behandlungsarme zeigte sich, dass diese unter Immuntherapie deutlich seltener waren als unter Chemotherapie.

Diese Ergebnisse vermitteln den Eindruck, dass die Immuntherapie bei richtiger Patientenauswahl in der Lungenkrebsbehandlung gegenüber der Chemotherapie bevorzugt werden könnte. Obwohl die Immuntherapie bislang nicht als Erstbehandlung von Lungenkrebs zugelassen ist, lassen die positiven Ergebnisse erwarten, dass sie künftig für ausgewählte Patienten eine Zulassung erhalten wird. Die Studienergebnisse wurden in der Oktoberausgabe der weltweit angesehenen Fachzeitschrift New England Journal of Medicine (NEJM) veröffentlicht (1).

Einer der wichtigsten Faktoren für den Behandlungserfolg: die richtige Patientenauswahl

Trotz dieses Behandlungserfolgs wurde in einer anderen Studie zur Erstbehandlung des nichtkleinzelligen Lungenkarzinoms ein anderes Immuntherapeutikum, Nivolumab, gegen Chemotherapie untersucht, ohne Erfolg. Nivolumab ist ein von der FDA zugelassenes Medikament, das beim im Körper ausgebreiteten malignen Melanom im vierten Stadium, beim Nierenzellkarzinom, in der Zweitlinienbehandlung von Lungenkrebs und bei Kopf-Hals-Tumoren wichtige Erfolge erzielt hat.

Das Versagen von Nivolumab als Erstlinientherapie in dieser Studie führte beim ESMO zu lebhaften Diskussionen. Nach erfolgreichen Ergebnissen einer Phase-I-Studie zur Erstbehandlung von Lungenkrebs war Nivolumab in einer Phase-III-Studie untersucht worden. Beim Vergleich von Nivolumab mit Chemotherapie an 541 Patienten mit ausgebreitetem nichtkleinzelligem Lungenkrebs, die noch keine Chemotherapie erhalten hatten, war die Zeit bis zum Fortschreiten der Erkrankung unter Chemotherapie länger (2).

Der Grund für diesen Misserfolg könnte eine unzureichend sorgfältige Patientenauswahl sein. Während in die erste Studie Patienten mit einer PD-L1-Färbung von %50 oder mehr aufgenommen wurden, wurde in dieser Studie %1 als Grenzwert festgelegt. Beide Studien zeigen, dass bei der Entscheidung für eine Immuntherapie als Erstbehandlung des nichtkleinzelligen Lungenkarzinoms eine gezieltere Auswahl erforderlich ist.

Die Rolle der Immuntherapie in der Zweitlinienbehandlung festigt sich

In der dritten auf diesem Gebiet vorgestellten Studie wurde bei nichtkleinzelligem Lungenkrebs in der Zweitlinienbehandlung, also nach Fortschreiten der Erkrankung trotz einer Chemotherapielinie, der Immunstimulator Atezolizumab (Tecentriq) , mit dem als Standard anerkannten Chemotherapeutikum Docetaxel verglichen. Die Immuntherapie war der Chemotherapie überlegen (3). Für diese Überlegenheit schien die Patientenauswahl keine große Rolle zu spielen. Der Überlebensvorteil unter Immuntherapie war sowohl unabhängig vom Anteil der PD-L1-Färbung der Krebszellen als auch vom Untertyp des nichtkleinzelligen Lungenkarzinoms. Die Überlegenheit der Immuntherapie könnte auf einer erhöhten Empfindlichkeit der Krebszellen gegenüber Immuntherapien nach vorausgegangener Chemotherapie beruhen, aber auch durch die eigene biologische Beschaffenheit von Atezolizumab bedingt sein.

Diese beim ESMO-Kongress veröffentlichten Studien verdeutlichen, dass beim Einsatz der Immuntherapie zur Behandlung des nichtkleinzelligen Lungenkarzinoms neben der richtigen Patientenauswahl auch der richtige Zeitpunkt wichtig ist. Trotz all dieser Daten bestehen auf diesem Gebiet weiterhin viele Unklarheiten.

Immuntherapien sind sehr teuer und werden in unserem Land bislang nicht erstattet. Bei Patienten mit nichtkleinzelligem Lungenkarzinom wird der Einsatz von Immuntherapeutika in der Zweitlinienbehandlung, also nach Fortschreiten der Erkrankung nach Chemotherapie, auf Antrag beim Ausschuss des Gesundheitsministeriums für den Einsatz von Arzneimitteln außerhalb ihrer Zulassung genehmigt, sofern der Patient die Kosten selbst trägt. Personen mit privater Versicherung oder entsprechenden finanziellen Möglichkeiten empfehlen wir, mit ihrem Onkologen zu besprechen, ob diese Medikamente für sie geeignet sind.