Ağciyər xərçəngində immunoterapiyalar düzgün planlaşdırma ilə təsirlidir

Xəstələrdə müalicə seçimlərimizi müəyyən edərkən ən uyğun hədəfə yönəlmiş müalicəni müəyyən etmək çox vacibdir. Bunu xərçəng hüceyrəsindəki genetik dəyişikliklərə və ya xüsusi boyanma xüsusiyyətlərinə baxaraq müəyyən edə bilərik. Bir çox xərçəng növündə yeni yol açan dərmanlardan olan, immun sistemini stimullaşdıraraq təsir göstərən immun müalicələr ESMO 2016 Konqresinin əsas müzakirə mövzularından idi. Ağciyər xərçənginin müalicəsində immunoterapiya ilə bağlı üç mühüm tədqiqat dərc edildi.

Ağciyər xərçəngində ilk müalicə seçimi kimi immunoterapiya: KEYNOTE-024 tədqiqatının nəticələri

Bunlardan birincisi və bəlkə də ən əhəmiyyətlisi kiçik hüceyrəli olmayan ağciyər xərçənginin (KHDAK) müalicəsində Pembrolizumab (Keytruda) adlı immunoterapiya dərmanı ilə aparılan tədqiqat idi. Tədqiqatda dördüncü mərhələli, yəni metastaz vermiş xəstələrdə xərçəng diaqnozundan dərhal sonra ilk müalicə seçimi kimi kimyaterapiya ilə immunoterapiya müqayisə edildi. KEYNOTE-024 adlı bu tədqiqatda təsadüfi xəstə seçimi aparılmadı. Ağciyər xərçəngi olan xəstələrdə immun sistemini kor edən, xərçəng hüceyrəsi tərəfindən istehsal olunan zülal PD-L1 ilə boyanma göstərən şiş hüceyrələrinin nisbəti %50 və daha yüksək olan xəstə qrupu seçildi. Beləliklə, immunoterapiyanın ən çox təsirli ola biləcəyi xəstə qrupu seçilmiş oldu. Yeni diaqnoz qoyulmuş KHDAK xəstələrinin təxminən %30-unda %50 və daha yüksək PDL-1 boyanma xüsusiyyəti olduğu görüldü.

Seçilmiş bu xəstə qrupunda gündəlik praktikada standart müalicə kimi tətbiq olunan platinli kimyaterapiya kombinasiyası ilə immunoterapiya agenti Pembrolizumab müqayisə edildi. Tədqiqata 16 ölkədən 305 xəstə daxil edildi. Kimyaterapiya qolundakı xəstələrin %28-ində şiş ölçüsündə əhəmiyyətli geriləmə olduğu halda, immunoterapiya qolunda bu nisbətin %45-ə yüksəldiyi görüldü. Xəstəliyin irəliləməsinə qədər keçən müddət immunoterapiyada 10 aydan çox ikən, kimyaterapiyada bu fayda müddətinin 6 ayda qaldığı müşahidə olundu. İmmunoterapiya tətbiq olunan xəstələrdə sağqalımda əhəmiyyətli artım müəyyən edildi. Hər iki müalicə qolu yan təsirlər baxımından müqayisə edildikdə, immunoterapiyada müşahidə olunan yan təsirlərin kimyaterapiya xəstələrindən əhəmiyyətli dərəcədə az olduğu müəyyən edildi.

Bu nəticələr ağciyər xərçənginin müalicəsində düzgün xəstə seçimi aparıldıqda immunoterapiyanın kimyaterapiya seçimindən önə keçəcəyi təəssüratını yaradır. İmmunoterapiya hələ ağciyər xərçəngində ilk müalicə seçimi üçün təsdiqlənmiş müalicə olmasa da, bu müsbət nəticələr qarşıdakı dövrdə seçilmiş xəstələrdə təsdiq alacağı təəssüratını verir. Tədqiqatın nəticələri dünyanın nüfuzlu tibb jurnalı New England Journal of Medicine (NEJM) jurnalının oktyabr sayında dərc edilmişdir (1).

Müalicə uğurunun ən mühüm müəyyənedicilərindən biri: düzgün xəstə seçimi

Bu müalicədəki uğura baxmayaraq, fərqli bir tədqiqatda kiçik hüceyrəli olmayan ağciyər xərçəngində başlanğıc müalicədə başqa immunoterapiya agenti olan Nivolumab kimyaterapiyaya qarşı sınaqdan keçirildi və uğursuzluqla nəticələndi. Nivolumab bədənə yayılmış, yəni dördüncü mərhələli bədxassəli melanomada, böyrək hüceyrəli xərçəngdə, ağciyər xərçənginin ikinci sıra müalicəsində, baş-boyun xərçəngində mühüm uğurlar əldə etmiş və FDA təsdiqi almış dərmandır.

Bu tədqiqatda Nivolumabın birinci xətt müalicədəki uğursuzluğu ESMO-da qızğın müzakirələrə səbəb oldu. Nivolumab ağciyər xərçəngində başlanğıc müalicədə faza l tədqiqatında uğurlu olduğu üçün faza lll tədqiqatına keçilmişdi. Kimyaterapiya almamış, bədənə yayılmış kiçik hüceyrəli olmayan ağciyər xərçəngli 541 xəstədə nivolumab ilə kimyaterapiya müqayisə edildikdə, kimyaterapiya alanlarda xəstəliyin irəliləməsinə qədər keçən müddətin daha yaxşı olduğu müəyyən edilmişdir (2).

Bu uğursuzluğun səbəbi diqqətli xəstə seçiminin aparılmaması ola bilər. İlk tədqiqatda PD-L1 boyanma faizi %50 və daha yüksək olan xəstələr daxil edildiyi halda, bu tədqiqatda %1 hədd dəyəri kimi götürülmüşdür. Bu iki tədqiqat kiçik hüceyrəli olmayan ağciyər xərçəngində ilk sıra müalicə seçimində immunoterapiyaya üstünlük vermək üçün daha seçici olmaq lazım gəldiyini göstərir.

İkinci sıra müalicədə immunoterapiyaların yeri möhkəmlənir

Bu sahədə təqdim olunan üçüncü tədqiqatda kiçik hüceyrəli olmayan ağciyər xərçəngində ikinci sıra müalicədə, yəni bir sıra kimyaterapiya almış və xəstəliyi irəliləmiş xəstələrdə immun sistemini stimullaşdıran Atezolizumab (Tecentriq) , standart müalicə kimi qəbul edilmiş kimyaterapiya dərmanı Dosetaksel ilə müqayisə edildi. Tədqiqatda immunoterapiya kimyaterapiyadan üstün hesab olundu (3). Bu üstünlükdə xəstə seçiminin çox mühüm olmadığı müşahidə olundu. İmmunoterapiya tətbiq olunan xəstələrdə müşahidə edilən sağqalım artımının xərçəng hüceyrələrində həm PD-L1 boyanma nisbətindən, həm də kiçik hüceyrəli olmayan ağciyər xərçənginin alt növündən asılı olmadığı müəyyən edildi. Tədqiqatda immunoterapiya ilə əldə edilən üstünlüyün xərçəng hüceyrəsinin kimyaterapiyaya məruz qalmasından sonra immunoterapiyalara həssaslığının artması ilə yanaşı, istifadə edilən Atezolizumabın öz bioloji quruluşundan da qaynaqlana biləcəyi düşünülür.

ESMO konqresində dərc edilən bu tədqiqatlar kiçik hüceyrəli olmayan ağciyər xərçənginin müalicəsində immunoterapiya istifadəsində düzgün xəstə seçimi ilə yanaşı düzgün vaxt seçiminin də əhəmiyyətini ortaya qoymuşdur. Bütün bu məlumatlara baxmayaraq, bu sahədə hələ bilinməyənlər çoxdur.

İmmunoterapiyalar olduqca bahalı müalicələrdir və hələ ölkəmizdə ödənişin qarşılanması çərçivəsində deyil. Kiçik hüceyrəli olmayan ağciyər xərçəngi olan xəstələrdə ikinci xətt müalicədə, yəni kimyaterapiyadan sonra xəstəliyi irəliləyən şəxslərdə Səhiyyə Nazirliyinin Göstərişdənkənar Dərman Şurasına müraciət edildikdə, ödənişin xəstə tərəfindən qarşılanması şərti ilə immunoterapiya dərmanlarının istifadəsi təsdiqlənir. Özəl sığortası və ya ödəniş imkanı olan şəxslərə onkoloqları ilə bu dərmanların özləri üçün uyğun olub-olmadığını müzakirə etməyi tövsiyə edirik.