Hastalarda tedavi seçeneklerimizi belirlerken en uygun hedef tedaviyi belirlemek çok önemlidir. Bunu kanser hücresindeki genetik değişikliklere ya da özel boyanma özelliklerine bakarak belirleyebiliriz. Pek çok kanser türünde çığır ajan ilaçlardan olan bağışıklık sistemini uyararak etki eden immün tedaviler ESMO 2016 Kongresi'nin ana tartışma konularındandı. Akciğer kanseri tedavisinde immünoterapi ile ilgili üç önemli çalışma yayınlandı.
Akciğer Kanserinde İlk Tedavi Seçeneği Olarak İmmünoterapi: KEYNOTE-024 Çalışma Sonuçları
Bunlardan ilki ve belki de en önemlisi Küçük Hücreli Dışı Akciğer Kanseri (KHDAK) tedavisinde Pembrolizumab (Keytruda) isimli immünoterapi ilacı ile yapılan çalışmaydı. Çalışmada dördüncü evre yani metastaz yapmış hastalarda kanser tanısından hemen sonra ilk tedavi seçeneği olarak kemoterapi ile immünoterapi karşılaştırıldı. KEYNOTE-024 adındaki bu çalışmada rastgele hasta seçimi yapılmadı. Akciğer kanserli hastalarda immün sistemi körleştiren bir protein olan, kanserli hücre tarafınca üretilen PD-L1 ile boyanma gösteren tümör hücre oranının %50 ve üzeri olan hasta grubu seçildi. Böylece immünoterapinin en fazla etkili olabileceği hasta grubu seçilmiş oldu. Yeni tanı konan KHDAK’li hastaların yaklaşık %30’unda %50 ve üzeri PDL-1 boyanma özelliğinde olduğu görüldü.
Seçilmiş bu hasta grubunda günlük pratikte standart tedavi olarak uygulanan platinli kemoterapi kombinasyonu ile immünoterapi ajanı olan Pembrolizumab karşılaştırıldı. Çalışmaya 16 ülkeden 305 hasta dahil edildi. Kemoterapi kolundaki hastaların %28’inde tümör boyutunda anlamlı gerileme olurken, immünoterapi kolunda bu oranın %45’e yükseldiği görüldü. Hastalıkta ilerlemeye kadar geçen sürenin immünoterapide 10 aydan fazla iken, kemoterapide bu yarar süresinin 6 ayda kaldığı gözlendi. İmmünoterapi uygulanan hastalarda anlamlı düzeyde sağ kalımda artış saptandı. Her iki tedavi kolu yan etkilere göre karşılaştırıldığında immünoterapide gözlenen yan etkilerin kemoterapi hastalarından anlamlı düzeyde az olduğu saptandı.
Bu sonuçlar bize akciğer kanseri tedavisinde doğru hasta seçimi yapıldığında immünoterapinin kemoterapi seçiminin önüne geçeceği izlenimini vermektedir. Henüz akciğer kanseri ilk tedavi seçiminde immünoterapi onaylı bir tedavi olmamakla birlikte bu olumlu sonuçlar doğrultusunda önümüzdeki süreçte seçilmiş hastalarda onay alacağı izlenimi vermektedir. Çalışma sonuçları dünyanın saygın tıp dergisi New England Journal of Medicine (NEJM) Dergisi'nin Ekim sayısında yayınlanmıştır (1).
Tedavi Başarısının En Önemli Belirleyicilerinden Biri: Doğru Hasta Seçimi
Bu tedavideki başarıya karşın farklı bir çalışmada Küçük hücreli olmayan akciğer kanserinde başlangıç tedavisinde farklı bir immünoterapi ajanı olan Nivolumab kemoterapiye karşı denendi ve başarısızlıkla sonuçlandı. Nivolumab vücuda sirayet etmiş yani dördüncü evre malign melanomda, renal hücreli kanserde, akciğer kanserinin ikinci sıra tedavisinde, baş-boyun kanserinde önemli başarılara imza atmış FDA onayını almış bir ilaçtır.
Bu çalışmada Nivolumab’ın ilk basamak tedavideki başarısızlığı ESMO da sıcak tartışmalara yol açtı. Nivolumab akciğer kanserinde başlangıç tedavisinde faz l çalışmasında başarılı olması üzerine faz lll çalışmasına geçilmişti. Kemoterapi almamış vücuda sirayet etmiş 541 küçük hücreli dışı akciğer kanserli hastada nivolumab ile kemoterapi kıyaslandığında kemoterapi alanlarda hastalığın ilerlemesine kadar gecen sürenin daha iyi olduğu saptanmış (2).
Bu başarısızlığın nedeni dikkatli hasta seçimi yapılmamış olması olabilir. İlk çalışmada PD-L1 boyanma yüzdesi %50 ve üzeri hastalar dahil edilirken bu çalışmada %1 sınır değer olarak alınmıştır. Bu iki çalışma bize küçük hücreli olmayan akciğer kanseri ilk sıra tedavi seçiminde immünoterapi tercihi için daha seçici olunması gerektiğini göstermektedir.
İkinci Sıra Tedavide İmmünoterapilerin Yeri Sağlamlaşıyor
Bu alanda sunulan üçüncü çalışmada; küçük hücreli dışı akciğer kanserinde ikinci sıra tedavide, yani bir sıra kemoterapi almış ve hastalığında ilerleme göstermiş hastalarda bir immün sistem uyaranı olan Atezolizumab (Tecentriq) , standart tedavi olarak kabul görmüş kemoterapi ilacı olan Dosetaksel ile karşılaştırıldı. Çalışmada immünoterapi kemoterapiye üstün bulundu (3). Bu üstünlükte hasta seçiminin çok önemli olmadığı gözlendi. İmmünoterapi uygulanan hastalarda gözlenen sağ kalım artışının kanser hücrelerindeki hem PD-L1 boyanma oranından hem de küçük hücreli olmayan akciğer kanserinin alt türünden bağımsız olduğu saptandı. Çalışmada immünoterapi ile elde edilen üstünlüğün kanser hücresinin kemoterapiye maruziyeti sonrası immünterapilere duyarlılığında artış olabileceği gibi kullanılan Atezolizumab’ın kendi biyolojik yapısından da kaynaklanabileceğini düşündürmektedir.
ESMO kongresinde yayımlanan bu çalışmalarda, küçük hücreli dışı akciğer kanseri tedavisinde immünoterapi kullanımında doğru hasta seçimi yanı sıra doğru zamanlamanın da önemini ortaya koymuştur. Tüm bu verilere rağmen bu alanda henüz bilinmezler fazladır.
İmmünoterapiler oldukça pahalı tedavilerdir ve henüz ülkemizde geri ödeme kapsamında değildir. Küçük Hücreli Dışı Akciğer Kanserli hastalarda ikinci basamak tedavide, yani kemoterapi sonrası hastalıklarında ilerleme gözlenen bireylerde, Sağlık Bakanlığı Endikasyon Dışı İlaç Kurulu’na başvuru durumunda ödemenin hasta tarafınca karşılanması koşulu ile immünoterapi ilaçlarının kullanımı onaylanmaktadır. Özel sigortaları olan veya ödeme koşuluna sahip bireylerin, onkologları ile bu ilaçların kendileri için uygun olup olmadığını görüşmelerini öneririz.
