Kein Zusatznutzen einer erweiterten Lymphknotenentfernung bei muskelinvasivem Blasenkrebs

Warum ist die Lymphadenektomie bei muskelinvasivem Blasenkrebs wichtig?

Muskelinvasiver Blasenkrebs (MIBC, muscle-invasive bladder cancer) ist eine aggressive Erkrankung, die in die Muskelschicht der Blase eingedrungen ist und schwerwiegende klinische Folgen hat. Die radikale Zystektomie, also die operative Entfernung der Blase, spielt bei der Behandlung des MIBC eine wichtige Rolle. Dabei werden häufig Lymphknoten entfernt, um die Ausbreitung des Krebses zu kontrollieren; dies wird als Lymphadenektomie bezeichnet. Wie umfangreich diese Entfernung sein sollte, ist jedoch umstritten. Ist eine standardmäßige oder eine erweiterte Lymphadenektomie wirksamer? Eine neue Studie zu dieser Frage zeigt, dass die erweiterte Entfernung nicht den erwarteten Nutzen bringt und sogar mit einem höheren Komplikationsrisiko verbunden ist.

Umfang der Studie: Vergleich der erweiterten und der standardmäßigen Lymphadenektomie

Die am 2. Oktober 2024 in The New England Journal of Medicine veröffentlichte klinische Phase-3-Studie (NCT01224665) untersuchte, ob eine erweiterte Lymphadenektomie gegenüber dem Standardverfahren einen Überlebensvorteil bei Patienten bietet, die wegen muskelinvasiven Blasenkrebses (MIBC) eine radikale Zystektomie erhalten. Eingeschlossen wurden 592 geeignete Patienten, bei denen sämtlich ein MIBC im Stadium T2-T4a diagnostiziert worden war.

Die Patienten wurden zwei Gruppen zugeteilt und erhielten eine standardmäßige Lymphadenektomie (300 Patienten) oder eine erweiterte Lymphadenektomie (292 Patienten).

Studiendesign

In dieser Phase-3-Studie wurden Patienten mit lokalisiertem muskelinvasivem Blasenkrebs (MIBC) der Stadien T2 bis T4a mit höchstens 2 positiven Lymphknoten während der Operation im Verhältnis 1:1 zufällig zwei Gruppen zugeteilt:

• Gruppe mit standardmäßiger Lymphadenektomie: Entfernung der Lymphknoten auf beiden Seiten des Beckens.
• Gruppe mit erweiterter Lymphadenektomie: Umfangreichere Dissektion, bei der zusätzlich zum Standardverfahren auch die gemeinsamen iliakalen, die als „presiatic“ bezeichneten und die präsakralen Lymphknoten entfernt wurden.

Die Patienten wurden nach Erhalt einer neoadjuvanten Chemotherapie, Tumorstadium (T2 oder T3-T4a) und Zubrod-Leistungsstatus (0-1 oder 2) stratifiziert.

• Gesamtzahl der Patienten: 658 Patienten wurden registriert; 592 wurden als geeignet eingestuft und randomisiert.
• Operatives Vorgehen: Die Eingriffe wurden von 36 Chirurgen an 27 Zentren in den Vereinigten Staaten und Kanada durchgeführt.
• Nachbeobachtungszeit: Mediane Nachbeobachtungszeit 6,1 Jahre.
• Mediane Zahl entfernter Lymphknoten: 24 in der Standardgruppe und 39 in der Gruppe mit erweiterter Lymphadenektomie.

Krankheitsfreies und Gesamtüberleben nach fünf Jahren: Kein Unterschied

Die erweiterte Lymphadenektomie verbesserte laut den Studienergebnissen weder die Raten des krankheitsfreien Überlebens (DFS, disease-free survival) noch die des Gesamtüberlebens (OS, overall survival).

• Die geschätzte krankheitsfreie 5-Jahres-Überlebensrate betrug 60% nach standardmäßiger und 56% nach erweiterter Lymphadenektomie (HR: 1,10; 95% KI: 0,86-1,40; P =0,45).
• Entsprechend lag die geschätzte 5-Jahres-Gesamtüberlebensrate bei 63% in der Standardgruppe und bei 59% in der erweiterten Gruppe (HR: 1,13; 95% KI: 0,88-1,45). Diese Unterschiede waren statistisch nicht signifikant.

Die Rolle adjuvanter und neoadjuvanter Chemotherapie

Die Studie untersuchte auch, ob eine vor der Operation verabreichte neoadjuvante Chemotherapie die Überlebensergebnisse beeinflusste. Auch unter den Patienten mit neoadjuvanter Chemotherapie wurde kein von der Art der Lymphadenektomie abhängiger Unterschied beim Überleben beobachtet. Dies zeigt, dass die Wahl einer erweiterten Lymphadenektomie als aggressivere Behandlungsstrategie keinen zusätzlichen Nutzen bot.

Nebenwirkungen: Erweiterte Lymphadenektomie mit höheren Risiken

Die erweiterte Lymphadenektomie ist gegenüber dem Standardverfahren mit einem höheren Risiko perioperativer Morbidität und Mortalität verbunden. Schwere Nebenwirkungen ab Grad 3 traten in der Standardgruppe bei 44% auf, in der erweiterten Gruppe bei 54%. Am häufigsten waren Anämie (18% gegenüber 15%), Harnwegsinfektionen (9% in beiden Gruppen), Sepsis (5% gegenüber 7%), Wundkomplikationen (4% gegenüber 5%) und venöse thromboembolische Ereignisse (3% gegenüber 4%).

Innerhalb von 30 Tagen nach der Operation starben 1 Patient in der Standardgruppe und 8 Patienten in der erweiterten Gruppe. Innerhalb von 90 Tagen starben 7 Patienten in der Standardgruppe und 19 in der erweiterten Gruppe. Die meisten Todesfälle waren auf postoperative Komplikationen zurückzuführen; bei 2 Todesfällen in der Standardgruppe und 5 in der erweiterten Gruppe war jedoch eine Krankheitsprogression die Ursache.

Fazit: Erweiterte Lymphadenektomie ohne Nutzen, aber mit Risiken

Diese Studie zeigt, dass die erweiterte Lymphadenektomie bei muskelinvasivem Blasenkrebs das Überleben nicht verbessert, zugleich aber das Komplikationsrisiko erhöht. Das Standardverfahren bietet bei ähnlichen Überlebensraten eine sicherere Option mit geringerer Morbidität und Mortalität. Die Ergebnisse liefern wichtige Hinweise für die Festlegung des Operationsumfangs bei MIBC und betonen, dass die routinemäßige Anwendung der erweiterten Lymphadenektomie überdacht werden sollte.