Расширенное удаление лимфоузлов не даёт дополнительной пользы при мышечно-инвазивном раке мочевого пузыря

Почему лимфаденэктомия важна при мышечно-инвазивном раке мочевого пузыря?

Мышечно-инвазивный рак мочевого пузыря (MIBC, muscle-invasive bladder cancer) — агрессивное заболевание, прорастающее в мышечный слой мочевого пузыря и приводящее к серьёзным клиническим последствиям. В его лечении важную роль играет радикальная цистэктомия — хирургическое удаление мочевого пузыря. Во время операции для контроля распространения рака обычно удаляют лимфатические узлы, то есть выполняют лимфаденэктомию. Однако необходимый объём удаления лимфоузлов остаётся спорным. Что эффективнее: стандартная или более обширная лимфаденэктомия? Согласно новому исследованию, посвящённому этому вопросу, расширенная лимфаденэктомия не даёт ожидаемых преимуществ и даже связана с более высоким риском осложнений.

Объём исследования: сравнение расширенной и стандартной лимфаденэктомии

2 октября 2024 года в журнале The New England Journal of Medicine опубликовано клиническое исследование фазы 3 (NCT01224665), в котором оценивали, даёт ли расширенная лимфаденэктомия преимущество в выживаемости по сравнению со стандартной у пациентов, перенёсших радикальную цистэктомию по поводу мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря (MIBC). В исследование включили 592 подходящих пациента, у всех был диагностирован MIBC T2-T4a.

Пациентов разделили на две группы: стандартная лимфаденэктомия (300 пациентов) или расширенная лимфаденэктомия (292 пациента).

Дизайн исследования

В этом исследовании фазы 3 пациентов с локализованным мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря (MIBC) стадий от T2 до T4a (с 2 или меньшим числом поражённых лимфоузлов) во время операции случайным образом распределяли в две группы в соотношении 1:1:

• Группа стандартной лимфаденэктомии: удаление тазовых лимфоузлов с обеих сторон.
• Группа расширенной лимфаденэктомии: более обширная диссекция с удалением общих подвздошных, председалищных и пресакральных лимфоузлов в дополнение к стандартной лимфаденэктомии.

Пациентов стратифицировали по получению неоадъювантной химиотерапии, стадии опухоли (T2 или T3-T4a) и функциональному статусу по шкале Zubrod (0-1 или 2).

• Общее число пациентов: зарегистрировано 658 пациентов, из них 592 признаны подходящими и рандомизированы.
• Хирургическое лечение: операции выполняли 36 хирургов в 27 центрах США и Канады.
• Продолжительность наблюдения: медиана наблюдения — 6,1 года.
• Медианное число удалённых лимфоузлов: 24 в группе стандартной и 39 в группе расширенной лимфаденэктомии.

Пятилетняя безрецидивная и общая выживаемость: различий нет

Согласно результатам исследования, расширенная лимфаденэктомия не улучшила показатели безрецидивной выживаемости (DFS, disease-free survival) или общей выживаемости (OS, overall survival).

• Расчётная 5-летняя безрецидивная выживаемость составила 60% после стандартной лимфаденэктомии и 56% после расширенной (HR: 1,10; 95% ДИ: 0,86-1,40; P =0,45).
• Аналогично, расчётная 5-летняя общая выживаемость составила 63% в стандартной и 59% в расширенной группе (HR: 1,13; 95% ДИ: 0,88-1,45). Эти различия статистически незначимы.

Роль адъювантной и неоадъювантной химиотерапии

В исследовании также оценивали, влияет ли на выживаемость получение до операции неоадъювантной химиотерапии. Среди получавших её пациентов также не выявлено различий в выживаемости в зависимости от вида лимфаденэктомии. Это показывает, что выбор расширенной лимфаденэктомии как более агрессивной стратегии лечения не обеспечивает дополнительной пользы.

Нежелательные явления: расширенная лимфаденэктомия связана с большим риском

По сравнению со стандартной расширенная лимфаденэктомия связана с более высоким риском периоперационных осложнений и смерти. Серьёзные нежелательные явления степени 3 и выше наблюдались у 44% пациентов в стандартной группе и у 54% в расширенной. Чаще всего отмечались анемия (18% против 15%), инфекции мочевыводящих путей (9% в обеих группах), сепсис (5% против 7%), раневые осложнения (4% против 5%) и венозные тромбоэмболические события (3% против 4%).

В течение 30 дней после операции умер 1 пациент в стандартной группе и 8 в расширенной. В течение 90 дней умерли соответственно 7 и 19 пациентов. Хотя большинство смертей было связано с послеоперационными осложнениями, в стандартной группе 2, а в расширенной 5 смертей были вызваны прогрессированием заболевания.

Заключение: расширенная лимфаденэктомия не даёт пользы и несёт риски

Исследование показывает, что расширенная лимфаденэктомия не улучшает выживаемость пациентов с мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря, но повышает риск осложнений. При сходной выживаемости стандартная лимфаденэктомия выделяется как более безопасный вариант с меньшей частотой осложнений и смертей. Эти результаты важны для определения объёма хирургического вмешательства при MIBC и подчёркивают необходимость пересмотра рутинного использования расширенной лимфаденэктомии.