Limfadenectomia extinsă nu aduce beneficii suplimentare în cancerul vezical cu invazie musculară

De ce este importantă limfadenectomia în cancerul vezical cu invazie musculară?

Cancerul vezical cu invazie musculară (MIBC = muscle-invasive bladder cancer) este o boală agresivă, ajunsă la stratul muscular al vezicii, cu consecințe clinice grave. Cistectomia radicală, adică îndepărtarea chirurgicală a vezicii, are un rol important în tratament. În timpul operației, excizia ganglionilor limfatici, numită limfadenectomie, este frecvent utilizată pentru controlul răspândirii cancerului. Amploarea acesteia rămâne însă controversată: este mai eficientă varianta standard sau cea extinsă? Un studiu nou arată că limfadenectomia extinsă nu oferă avantajele așteptate și implică chiar un risc mai mare de complicații.

Domeniul studiului: limfadenectomie extinsă versus standard

La 2 octombrie 2024, The New England Journal of Medicine a publicat acest studiu clinic de fază 3 (NCT01224665), care a investigat dacă limfadenectomia extinsă oferă un avantaj de supraviețuire față de cea standard la pacienții supuși cistectomiei radicale pentru cancer vezical cu invazie musculară (MIBC). Au fost incluși 592 de pacienți eligibili, toți cu MIBC T2-T4a.

Pacienții au fost împărțiți în două grupuri: limfadenectomie standard (300 de pacienți) sau extinsă (292 de pacienți).

Proiectarea studiului

În acest studiu de fază 3, pacienții cu cancer vezical cu invazie musculară (MIBC) localizat, între stadiile T2 și T4a, cu cel mult 2 ganglioni pozitivi, au fost repartizați aleatoriu intraoperator în raport 1:1:

• Grupul cu limfadenectomie standard: Îndepărtarea ganglionilor pelvieni bilateral.
• Grupul cu limfadenectomie extinsă: Disecție mai amplă, care adaugă la limfadenectomia standard excizia ganglionilor iliaci comuni, presiatici și presacrali.

Pacienții au fost stratificați după administrarea chimioterapiei neoadjuvante, stadiul tumorii (T2 sau T3-T4a) și scorul de performanță Zubrod (0-1 sau 2).

• Numărul total de pacienți: Au fost înregistrați 658 de pacienți, dintre care 592 au fost considerați eligibili și randomizați.
• Procesul chirurgical: Operațiile au fost realizate de 36 de chirurgi în 27 de centre din Statele Unite și Canada.
• Durata urmăririi: Urmărire mediană de 6,1 ani.
• Numărul median de ganglioni îndepărtați: 24 în grupul standard și 39 în cel cu limfadenectomie extinsă.

Supraviețuirea fără boală și globală la cinci ani: fără diferențe

Potrivit rezultatelor, limfadenectomia extinsă nu a îmbunătățit ratele supraviețuirii fără boală (DFS = disease-free survival) sau ale supraviețuirii globale (OS = overall survival).

• Supraviețuirea estimată fără boală la 5 ani a fost de 60% după limfadenectomia standard și 56% după cea extinsă (HR: 1,10; 95% CI: 0,86-1,40; P =0,45).
• În mod similar, supraviețuirea globală estimată la 5 ani a fost de 63% în grupul standard și 59% în cel extins (HR: 1,13; 95% CI: 0,88-1,45). Diferențele nu sunt semnificative statistic.

Rolul chimioterapiei adjuvante și neoadjuvante

Studiul a analizat și dacă administrarea chimioterapiei neoadjuvante înainte de operație influența supraviețuirea. Nici printre pacienții care au primit chimioterapie neoadjuvantă nu s-a observat o diferență de supraviețuire în funcție de limfadenectomie. Constatarea arată că alegerea disecției extinse ca strategie mai agresivă nu oferă un beneficiu suplimentar.

Reacții adverse: limfadenectomia extinsă implică riscuri mai mari

Limfadenectomia extinsă implică un risc mai mare de morbiditate și mortalitate perioperatorie decât cea standard. Reacțiile adverse grave (grad 3 sau mai mare) au apărut la 44% în grupul standard și 54% în cel extins. Cele mai frecvente au fost anemia (18% față de 15%), infecțiile urinare (9% în ambele grupuri), sepsisul (5% față de 7%), complicațiile plăgii (4% față de 5%) și evenimentele tromboembolice venoase (3% față de 4%).

În primele 30 de zile după operație au decedat 1 pacient din grupul standard și 8 din cel extins. La 90 de zile, decesele au fost de 7 și, respectiv, 19. Deși majoritatea au fost cauzate de complicații postoperatorii, 2 decese în grupul standard și 5 în cel extins au rezultat din progresia bolii.

Concluzie: limfadenectomia extinsă nu aduce beneficii, ci riscuri

Studiul arată că limfadenectomia extinsă nu îmbunătățește supraviețuirea pacienților cu cancer vezical cu invazie musculară și crește riscul complicațiilor. Cea standard oferă supraviețuire similară, cu morbiditate și mortalitate mai mici, conturându-se ca opțiunea mai sigură. Rezultatele oferă repere importante pentru alegerea amplorii intervenției în MIBC și subliniază necesitatea reconsiderării utilizării de rutină a limfadenectomiei extinse.