Əzələyə yayılmış sidik kisəsi xərçəngində genişləndirilmiş limfa düyünü təmizlənməsinin əlavə faydası yoxdur

Əzələyə invaziv sidik kisəsi xərçəngində limfadenektomiya niyə vacibdir?

Əzələyə invaziv sidik kisəsi xərçəngi (MIBC= muscle-invasive bladder cancer) sidik kisəsinin əzələ qatına keçmiş və ciddi klinik nəticələrə səbəb olan aqressiv xəstəlikdir. MIBC müalicəsində radikal sistektomiya (sidik kisəsinin cərrahi yolla çıxarılması) mühüm rol oynayır. Bu əməliyyat zamanı xərçəngin yayılmasını nəzarətə almaq üçün limfa düyünlərinin çıxarılması, yəni limfadenektomiya geniş tətbiq olunur. Lakin limfa düyünlərinin nə qədər geniş həcmdə çıxarılmalı olduğu mübahisəlidir. Standart limfadenektomiya, yoxsa daha geniş limfadenektomiya daha təsirlidir? Bu suala cavab axtaran yeni tədqiqata görə genişləndirilmiş limfadenektomiya pasiyentlərə gözlənilən üstünlükləri vermir, hətta daha çox ağırlaşma riski daşıyır.

Tədqiqatın əhatəsi: genişləndirilmiş və standart limfadenektomiyanın müqayisəsi

2 oktyabr 2024-cü ildə The New England Journal of Medicine jurnalında dərc olunmuş bu faza 3 klinik tədqiqat (NCT01224665) əzələyə invaziv sidik kisəsi xərçəngi (MIBC) səbəbindən radikal sistektomiya aparılan pasiyentlərdə genişləndirilmiş limfadenektomiyanın standart limfadenektomiya ilə müqayisədə sağqalım üstünlüyü verib-vermədiyini araşdırıb. Tədqiqata uyğun gələn 592 pasiyent daxil edilib və onların hamısında T2-T4a MIBC diaqnozu olub.

Pasiyentlər iki qrupa ayrılaraq onlara standart limfadenektomiya (300 pasiyent) və ya genişləndirilmiş limfadenektomiya (292 pasiyent) aparılıb.

Tədqiqatın dizaynı

Bu faza 3 tədqiqatında lokallaşmış əzələyə invaziv sidik kisəsi xərçəngi (MIBC) olan, T2 ilə T4a mərhələləri arasında yerləşən (2 və ya daha az müsbət limfa düyünü ilə) pasiyentlər əməliyyat zamanı 1:1 nisbətində təsadüfi qaydada iki qrupa ayrılıb:

• Standart limfadenektomiya qrupu: Çanağın hər iki tərəfindəki limfa düyünlərinin çıxarıldığı qrup.
• Genişləndirilmiş limfadenektomiya qrupu: Standart limfadenektomiyaya əlavə olaraq ümumi qalça, presiatik və presakral limfa düyünlərinin də çıxarıldığı daha geniş disseksiya.

Pasiyentlər neoadjuvant kimyaterapiya alıb-almamalarına, şiş mərhələsinə (T2 və ya T3-T4a) və Zubrod performans statusu balına (0-1 və ya 2) görə qruplaşdırılıb.

• Ümumi pasiyent sayı: 658 pasiyent qeydə alınıb, 592 pasiyent uyğun hesab edilərək randomizə olunub.
• Cərrahi proses: Əməliyyatlar Amerika Birləşmiş Ştatları və Kanadada 27 mərkəzdə 36 cərrah tərəfindən aparılıb.
• İzləmə müddəti: Median izləmə müddəti 6,1 il.
• Çıxarılan limfa düyünlərinin median sayı: Standart limfadenektomiya qrupunda 24; genişləndirilmiş limfadenektomiya qrupunda 39.

Beşillik xəstəliksiz və ümumi sağqalım göstəriciləri: fərq yoxdur

Tədqiqatın nəticələrinə görə genişləndirilmiş limfadenektomiya xəstəliksiz sağqalım (DFS= disease-free survival) və ya ümumi sağqalım (OS= overall survival) göstəricilərini yaxşılaşdırmayıb.

• Standart limfadenektomiya aparılan pasiyentlərdə təxmini 5 illik xəstəliksiz sağqalım göstəricisi 60% olduğu halda, genişləndirilmiş limfadenektomiya aparılanlarda 56% olub (HR: 1,10; 95% Eİ: 0,86-1,40; P =0,45).
• Eynilə, təxmini 5 illik ümumi sağqalım göstəricisi standart qrupda 63%, genişləndirilmiş qrupda 59%-dir (HR: 1,13; 95% Eİ: 0,88-1,45). Bu fərqlər statistik baxımdan əhəmiyyətli deyil.

Adjuvant və neoadjuvant kimyaterapiyanın rolu

Tədqiqat pasiyentlərin əməliyyatdan əvvəl neoadjuvant kimyaterapiya alıb-almamasının sağqalım nəticələrinə təsir edib-etmədiyini də araşdırıb. Neoadjuvant kimyaterapiya alan pasiyentlər arasında da limfadenektomiya növündən asılı olaraq sağqalım nəticələrində fərq müşahidə edilməyib. Bu nəticə genişləndirilmiş limfadenektomiyanın daha aqressiv müalicə strategiyası kimi seçilməsinin əlavə fayda vermədiyini göstərir.

Yan təsirlər: genişləndirilmiş limfadenektomiya daha çox risk daşıyır

Genişləndirilmiş limfadenektomiya standart limfadenektomiya ilə müqayisədə əməliyyatətrafı xəstələnmə və ölüm riskini artırır. Standart limfadenektomiya qrupunda 44% nisbətində ciddi (3-cü dərəcə və daha yüksək) yan təsir görüldüyü halda, genişləndirilmiş limfadenektomiya qrupunda bu göstərici 54%-ə yüksəlib. Ən çox müşahidə edilən ciddi yan təsirlər anemiya (18%-ə qarşı 15%), sidik yolları infeksiyası (hər iki qrupda 9%), sepsis (5%-ə qarşı 7%), yara ağırlaşmaları (4%-ə qarşı 5%) və venoz tromboembolik hadisələr (3%-ə qarşı 4%) olub.

Əməliyyatdan sonrakı 30 gün ərzində standart limfadenektomiya qrupunda 1 pasiyent, genişləndirilmiş limfadenektomiya qrupunda isə 8 pasiyent vəfat edib. Eynilə, 90 gün ərzində standart qrupda 7 pasiyent, genişləndirilmiş qrupda isə 19 pasiyent həyatını itirib. Bu ölümlərin böyük əksəriyyəti əməliyyatdan sonrakı ağırlaşmalarla bağlı olsa da, standart qrupda 2, genişləndirilmiş qrupda isə 5 ölüm xəstəliyin irəliləməsindən qaynaqlanıb.

Nəticə: genişləndirilmiş limfadenektomiya fayda vermir, risk daşıyır

Bu tədqiqat genişləndirilmiş limfadenektomiyanın əzələyə invaziv sidik kisəsi xərçəngi olan pasiyentlərdə sağqalım nəticələrini yaxşılaşdırmadığını, bununla yanaşı daha yüksək ağırlaşma riskinə səbəb olduğunu göstərir. Standart limfadenektomiya oxşar sağqalım göstəriciləri təqdim etməklə yanaşı, daha aşağı xəstələnmə və ölüm göstəriciləri ilə daha təhlükəsiz seçim kimi önə çıxır. Bu nəticələr MIBC müalicəsində cərrahi müdaxilənin həcmini müəyyənləşdirərkən nəzərə alınmalı mühüm məqamları təqdim edir və genişləndirilmiş limfadenektomiyanın rutin istifadəsinə yenidən baxılmalı olduğunu vurğulayır.