آدنوکارسینوم سلول جامی چیست؟ علائم و درمان

آدنوکارسینوم سلول جامی (GCA) سرطان نادری است که معمولاً در آپاندیس (بخش آغازین روده کور) ایجاد می‌شود.​

آدنوکارسینوم سلول جامی (GCA) چیست؟

نام GCA از شباهت سلول‌های سازنده تومور به سلول‌های ترشح‌کننده مخاط به نام «جامی» گرفته شده است. این تومور ساختاری مختلط دارد که هم ویژگی‌های آدنوکارسینوم (سرطان سلول غده‌ای) و هم ویژگی‌های تومور نورواندوکرین (هورمونی) را نشان می‌دهد. بسیار نادر است؛ برای مثال، در آمریکا سالانه فقط حدود 1-2 نفر از هر یک میلیون نفر مبتلا می‌شوند. با این حال مهم است، زیرا ممکن است تهاجمی باشد و بدون تشخیص زودهنگام توان گسترش سریع دارد.

GCA در گذشته در متون پزشکی نام‌های متفاوتی داشته است. اگرچه اصطلاحاتی مانند کارسینوئید سلول جامی, آدنوکارسینوئید یا کارسینوئید موسینی استفاده شده‌اند، امروزه اصطلاح آدنوکارسینوم سلول جامی (GCA) ترجیح داده می‌شود. علت تغییر این است که GCA از سلول‌های کارسینوئید معمول آپاندیس (تومور نورواندوکرین) تهاجمی‌تر رفتار می‌کند و به‌ندرت ترشح هورمونی ایجاد می‌کند. به بیان دیگر، از نظر رفتار زیستی و درمان بیشتر شبیه آدنوکارسینوم روده است. به دلیل نادربودن و آشفتگی نام‌های قبلی، دسترسی به داده قطعی دشوار است. با این حال، پژوهش‌های اخیر شناخت آن به عنوان نوع جداگانه تومور را بهتر کرده‌اند.

علت‌ها و عوامل خطر

علت دقیق ایجاد آدنوکارسینوم سلول جامی کاملاً مشخص نیست. مانند بسیاری از سرطان‌ها، تصور می‌شود تغییرهای ژنتیکی خودبه‌خودی در سلول طبیعی آپاندیس موجب GCA شوند. محرک محیطی یا عامل سبک زندگی مشخصی یافت نشده است. برای مثال، ارتباط مستقیم با سیگار یا عادت غذایی ثابت نشده است. بیشتر موارد پراکنده و تصادفی ایجاد می‌شوند. با این حال، بعضی پژوهش‌ها نشان داده‌اند سن بالا ممکن است خطر را بیشتر کند. سرطان‌های آپاندیس در مجموع در سنین بالاتر از جوانی شایع‌ترند و بیشتر بیماران تشخیص‌گرفته در دهه 50 زندگی هستند. پزشکان سن بالا را تنها عامل خطر ثابت یافت‌شده در سرطان آپاندیس می‌دانند. GCA زنان و مردان را تقریباً یکسان درگیر می‌کند و تفاوت جنسی آشکاری ندارد.

اگرچه نادر است، بعضی گزارش‌های علمی وضعیت‌های خاصی را مرتبط با ایجاد GCA مطرح کرده‌اند. برای مثال، در یک مطالعه ارتباط احتمالی با عفونت مزمن روده مانند شیستوزومیازیس بحث شده، اما فقط در چند مورد مشاهده و تعمیم داده نشده است. همچنین معمولاً به سندرم ارثی مرتبط نیست و جهش مشخصی برای سابقه خانوادگی یا انتقال ژنتیکی پیدا نشده است. در مجموع، علت GCA عمدتاً نامشخص است و اکنون نمی‌توان برای پیشگیری بر عامل خطر خاصی تمرکز کرد. در عوض، آگاهی از عوامل تغییرناپذیر مانند سن و نادیده‌نگرفتن بررسی عمومی سلامت مهم است.

علائم

GCA معمولاً در مرحله اولیه علامت آشکار ندارد یا علائمش با وضعیت‌های دیگر اشتباه می‌شود. نشانه‌ها اغلب شبیه آپاندیسیت یا دیگر ناراحتی‌های گوارشی هستند. برای مثال، درد یا حساسیت پایین راست شکم از نخستین علائم شایع است و اغلب شک به آپاندیسیت ایجاد می‌کند. نفخ و احساس ناراحتی شکم، سوءهاضمه و درد گاز نیز ممکن است وجود داشته باشند. در بعضی بیماران، تجمع مایع داخل شکم می‌تواند اتساع شکم (آسیت) ایجاد کند و به ورم شکم و گاهی تنگی نفس منجر شود.

علائم اولیه اختصاصی نیستند و تشخیص دشوار است. بیماران ممکن است بی‌اشتهایی، سیری زودرس با غذای کم و کاهش وزن بی‌دلیل داشته باشند. در بعضی موارد  تهوع یا استفراغ دیده می‌شود. تغییر عادت روده نیز هشدار است؛ برای مثال، ممکن است اسهال مزمن یا برعکس یبوست ایجاد شود. اگر تومور در زنان در مرحله پیشرفته به تخمدان برسد، علائم زنان مانند بی‌نظمی قاعدگی یا احساس توده زیر شکم نیز ممکن است رخ دهند. چون اختصاصی نیستند، GCA اغلب در مرحله زودرس تشخیص داده نمی‌شود. در بخش قابل توجهی از بیماران، تومور هنگام جراحی یا بررسی برای علت دیگر اتفاقی کشف می‌شود. برای مثال، تشخیص پس از برداشتن آپاندیس به دلیل آپاندیسیت و بررسی آسیب‌شناسی بافت، شایع است. بنابراین باید به یاد داشت که بیماری ممکن است پنهانی پیش برود و ابتدا علامت ندهد.

فرایند تشخیص

تشخیص معمولاً با مجموعه تصویربرداری و بررسی آسیب‌شناسی انجام می‌شود. اگر علائم مشکوک بالا وجود داشته باشد یا هنگام جراحی آپاندیس یافته سرطانی دیده شود، پزشکان برای تشخیص قطعی بررسی پیشرفته انجام می‌دهند. روش‌های تصویربرداری بسیار مهم‌اند. به‌ویژه توموگرافی کامپیوتری (BT) و تصویربرداری تشدید مغناطیسی (MR) برای نشان‌دادن تومور و گسترش آن در ناحیه آپاندیس استفاده می‌شوند. تصاویر مقطعی دقیق شکم، اندازه تومور، درگیری اندام مجاور و گسترش به صفاق را مشخص می‌کنند. در صورت نیاز، با روش پزشکی هسته‌ای مانند توموگرافی گسیل پوزیترون (PET) نیز می‌توان کانون احتمالی متاستاز را یافت.

تصویری از وضعیت بیمار هنگام توموگرافی کامپیوتری (BT). روش‌هایی مانند BT و MR برای تعیین محل و گسترش تومور نقش حیاتی دارند. پس از تصویربرداری، برای تأیید تشخیص، نمونه‌برداری و بررسی آسیب‌شناسی لازم است. می‌توان با جراحی یا لاپاروسکوپی (دیدن داخل شکم با دوربین) به توده رسید و نمونه گرفت. چون آپاندیس کوچک است، نمونه‌برداری ممکن است دشوار باشد و اغلب تشخیص با بررسی آپاندیس برداشته‌شده انجام می‌شود. آسیب‌شناس با دیدن سلول‌های سرطانی زیر میکروسکوپ تشخیص را تأیید می‌کند. این بررسی به تعیین درجه (میزان ظاهر تهاجمی سلول‌ها) و مرحله (عمق گسترش) نیز کمک می‌کند. برای مرحله‌بندی درست، مانند دیگر تومورهای آپاندیس، از سامانه مرحله‌بندی TNM استفاده می‌شود؛ میزان عبور از دیواره، گسترش لنفاوی و متاستاز دوردست بررسی می‌شود. همچنین در آزمایش خون، نشانگرهایی مانند آنتی‌ژن کارسینوامبریونیک (CEA) برای تعیین مقدار پایه پیش از درمان و پیگیری پس از آن قابل بررسی‌اند. اگرچه CEA در همه بیماران بالا نیست و اختصاصی نیست، برای پیگیری پاسخ یا کشف عود احتمالی می‌تواند مفید باشد.

گزینه‌های درمان

درمان مرحله اولیه: روش اصلی درمان GCA، جراحی است. اگر تومور به آپاندیس محدود و منتشر نشده باشد، می‌توان آن را کاملاً برداشت. رویکرد استاندارد فقط برداشتن آپاندیس نیست، بلکه برای ایمنی بافت اطراف نیز برداشته می‌شود. جراحی معمول توصیه‌شده، همی‌کولکتومی راست است؛ یعنی بخش راست روده بزرگ مجاور آپاندیس (سکوم و بخشی از کولون صعودی) همراه غدد لنفاوی برداشته می‌شود. این جراحی گسترده هم تومور را پاک می‌کند و هم برای احتمال گسترش لنفاوی منطقه‌ای اقدام می‌کند. در زنان، چون خطر متاستاز تخمدان بالاست، جراحان گاهی با عمل پیشگیرانه سالپنگواوفورکتومی دوطرفه هر دو تخمدان و لوله را برمی‌دارند. این کار به‌ویژه در مرحله پیشرفته یا مشاهده سلول‌های تهاجمی در آسیب‌شناسی ممکن است ترجیح داده شود. جراحی در موارد اولیه محدود به آپاندیس می‌تواند بسیار موفق باشد. پس از برداشتن همه بافت سرطانی قابل دیدن، ممکن است درمان اضافی لازم نباشد و بیمار دقیق پیگیری شود. در متون، بقای کلی 5 ساله حدود 76–80% گزارش شده و انتظار می‌رود در مرحله اولیه بالاتر باشد. یعنی با تشخیص زودرس و برداشت کامل، شانس درمان قطعی (بهبود کامل) وجود دارد.

درمان مرحله پیشرفته: هنگام تشخیص، بیماری ممکن است اغلب در مرحله پیشرفته و از آپاندیس فراتر رفته باشد. در این صورت علاوه بر جراحی، درمان عمومی لازم است. شیمی‌درمانی بخش ضروری درمان GCA پیشرفته است. اگرچه پروتکل استاندارد خاصی وجود ندارد، درمان‌ها بیشتر از سرطان کولون اقتباس می‌شوند. به‌ویژه ترکیب‌های مبتنی بر 5-فلوئورواوراسیل (5-FU) رایج‌اند. برای مثال، پروتکل رایج سرطان کولورکتال یعنی FOLFOX (ترکیب 5-FU، لوکوورین و اکسالی‌پلاتین) یا رژیم مشابه ممکن است به کار رود. هدف، نابودی سلول‌های احتمالاً منتشر و کاهش بار تومور است. بر اساس وضعیت بیماری، پیش از جراحی برای کوچک‌کردن تومور (نئوادجوانت) یا پس از آن برای پاک‌کردن سلول‌های میکروسکوپی باقی‌مانده (ادجوانت) داده می‌شود.

درمان هدفمند (درمان مولکولی هوشمند) نیز ممکن است مطرح شود. اگرچه داروی هدفمند خاص تأییدشده برای GCA وجود ندارد، بر اساس نمایه مولکولی، در بعضی بیماران عوامل زیستی مورد استفاده در سرطان کولورکتال قابل امتحان‌اند. برای مثال، اگر حساسیت در مسیر ژنی EGFR یافت شود و جهش K-RAS وجود نداشته باشد، آنتی‌بادی‌های مونوکلونال anti-EGFR مانند ستوکسیماب و پانیتوموماب ممکن است امتحان شوند. همچنین عوامل هدف‌گیرنده تشکیل رگ تومور یا ضد رگ‌زایی مانند بواسیزوماب در بعضی موارد ممکن است مصرف شوند. برای همه مناسب نیستند و معمولاً در مراکز بزرگ موردبه‌مورد ارزیابی می‌شوند. چون داده مولکولی GCA محدود است، اثربخشی هدفمند نیز ممکن است در هر بیمار متفاوت باشد.

گزینه دیگر در مرحله پیشرفته، ایمنی‌درمانی است. این درمان‌های نسل جدید، ایمنی بدن را علیه سرطان فعال می‌کنند. اگرچه در GCA معمول نیستند، در شرایط خاص قابل بررسی‌اند. به‌ویژه اگر تومور دارای ناپایداری بالای ریزماهواره‌ای (MSI-H) یا dMMR (اختلال ژن‌های ترمیم DNA) یافت شود، این تومورها ممکن است به ایمنی‌درمانی پاسخ دهند. در سرطان کولورکتال با نمایه MSI-H، داروهای تأییدشده مانند مهارکننده PD-1 پمبرولیزوماب ممکن است در بیماران GCA با نمایه ژنتیکی مشابه نیز مؤثر باشند. اگرچه پژوهش کافی در این زمینه وجود ندارد، ایمنی‌درمانی روشی در دست بررسی برای GCA است که ممکن است در آینده اهمیت پیدا کند.

اگر GCA از آپاندیس به حفره شکم و صفاق گسترش یابد، جراحی کاهش حجم تومور و HIPEC نیز ممکن است به برنامه افزوده شود. جراحی کاهش حجم، عملی گسترده برای برداشتن حداکثری بافت توموری منتشر در شکم است. ندول‌های صفاق و سطح اندام‌ها یکی‌یکی پاک می‌شوند. بلافاصله پس از جراحی و روی تخت عمل، HIPEC (شیمی‌درمانی گرم داخل‌صفاقی) انجام می‌شود. در HIPEC، محلول گرم داروی شیمی‌درمانی در حفره شکم ریخته و مدتی گردش داده می‌شود. هدف، نابودی سلول‌های نامرئی باقی‌مانده با رساندن مستقیم داروی گرم است. این روش به‌ویژه برای گسترش تومورهای آپاندیس به صفاق، مانند سودومیکسوم صفاقی ، به کار می‌رود. پژوهش‌های اثربخشی در GCA محدودند و پاسخ روشن در هر بیمار ممکن است متفاوت باشد. با این حال، در بیمار مناسب و مرکز باتجربه، رویکردی تهاجمی است که می‌تواند شانس کنترل طولانی‌مدت را افزایش دهد.

درمان‌های تسکینی و حمایتی: در GCA پیشرفته ممکن است با وجود همه درمان‌ها بهبود کامل حاصل نشود. در این صورت درمان تسکینی به کار می‌رود. هدف نابودی کامل سرطان نیست، بلکه افزایش کیفیت زندگی و کاهش شکایت‌هاست. درد در مرحله پیشرفته شایع است و کنترل مؤثر درد با مسکن یا پمپ اپیدورال اهمیت زیادی دارد. در تجمع مایع شکم (آسیت)، تخلیه دوره‌ای ممکن است تسکین دهد. اگر انسداد روده ایجاد شده باشد، رفع آن با جراحی یا استنت ممکن است لازم باشد. حمایت تغذیه‌ای نیز بخش مهم مراقبت تسکینی است؛ برای حفظ کالری و پروتئین کافی می‌توان از متخصص تغذیه، غذای مکمل یا لوله تغذیه استفاده کرد. برای مقابله با دشواری‌های بیماری پیشرفته، حمایت روان‌شناختی و در صورت نیاز روان‌پزشکی لازم است. آموزش بیمار و خانواده، برنامه مراقبت خانه و در صورت لزوم خدمات مراقبت آسایشگاهی پایان زندگی نیز بخشی از فرایندند. با رویکرد چندرشته‌ای، تیمی از متخصصان تغذیه و فیزیوتراپی تا درد و روان‌شناسی برای همه نیازها حمایت فراهم می‌کنند. به این ترتیب بیمار می‌تواند علائم را کنترل‌شده‌تر مدیریت و فعالیت روزانه را تا حد امکان ادامه دهد.

بیمار دارای GCA پیشرفته هنگام دریافت شیمی‌درمانی از پورت‌کاتتر سینه دیده می‌شود. شیمی‌درمانی با هدف‌گیری سلول‌های منتشر، کندکردن یا متوقف‌کردن پیشرفت را هدف دارد​.

توصیه‌هایی برای بیماران

برای بیمار دارای تشخیص GCA، آگاهی از سبک زندگی و مراقبت به اندازه درمان پزشکی مهم است. توصیه‌های قابل اجرا در طول مسیر:

• تغذیه متعادل: تغذیه خوب در درمان سرطان به قوی‌ماندن بدن و پاسخ بهتر کمک می‌کند. معمولاً رژیم متعادل با سبزی و میوه فراوان، پروتئین کافی مانند گوشت، مرغ، ماهی، تخم‌مرغ و حبوبات، غلات کامل و چربی سالم توصیه می‌شود. بعضی بیماران کالری و پروتئین بیشتری نیاز دارند، زیرا بدن با سرطان و عوارض درمان مقابله می‌کند. به‌ویژه در بی‌اشتهایی شیمی‌درمانی، وعده‌های کوچک و مکرر و میان‌وعده پرپروتئین مانند ماست، فندق، پنیر یا نوشیدنی پروتئینی مفید است. در تغییر مزه یا تهوع، متخصص تغذیه می‌تواند غذای مناسب تعیین کند. به یاد داشته باشید که هدف دوره درمان باید پیشگیری از کاهش وزن و حفظ قدرت عضلات باشد.

تغذیه سالم با سبزی و میوه رنگارنگ می‌تواند به حفظ قدرت بیماران تحت درمان سرطان کمک کند. کالری، پروتئین و ویتامین و مواد معدنی کافی از روند بهبود پشتیبانی می‌کنند​.

• پیگیری منظم: حتی پس از پایان درمان، نادیده‌نگرفتن نوبت‌ها و بررسی‌های پزشکی بسیار مهم است. با توجه به احتمال عود، انکولوژیست و جراح در فواصل مشخص شما را معاینه می‌کنند. معاینه جسمی انجام و در صورت نیاز تصویربرداری مانند BT یا MR تکرار می‌شود. نشانگرهای خونی مانند سطح CEA نیز قابل پیگیری‌اند؛ افزایش دوباره آن ممکن است نخستین نشانه عود باشد و پزشک اقدام زودهنگام برنامه‌ریزی می‌کند. پایبندی به برنامه بهترین راه شناسایی زودهنگام مشکل احتمالی و درمان موفق آن است.
• مدیریت عوارض: اگر شیمی‌درمانی یا پرتودرمانی می‌گیرید، مدیریت عوارض کیفیت زندگی را بیشتر می‌کند. برای مثال، مصرف منظم داروی ضدتهوع تجویزشده، دهان‌شویه مناسب برای زخم دهان و رعایت توصیه غذایی و دارویی در اسهال یا یبوست مهم است. خستگی بسیار شایع است؛ افزایش استراحت همراه با تلاش برای تحرک ملایم مانند پیاده‌روی کوتاه، رویکرد متعادلی است. به یاد داشته باشید تیم درمان برای هر عارضه توصیه دارد و باید مشکلات را با پزشک در میان بگذارید.
• حمایت روان‌شناختی و اطلاعات: مقابله با بیماری نادر و جدی از نظر روانی دشوار است. بنابراین در صورت نیاز از دریافت حمایت روان‌شناختی خودداری نکنید. روان‌شناس یا روان‌پزشک باتجربه در سرطان می‌تواند اضطراب و استرس را کاهش دهد. گروه حمایت بیمار و ارتباط با افراد دارای تجربه مشابه نیز برای روحیه مفید است. کسب اطلاعات از منابع قابل اعتماد به کنترل مسیر کمک می‌کند. پرسش‌های خود مانند «هدف درمان چیست؟» و «در بلندمدت چه انتظاری داشته باشم؟» را از پزشک بپرسید. بیمار آگاه، مشارکت فعال‌تر در تصمیم درمان و اعتمادبه‌نفس بیشتری دارد.
• درمان‌های جدید و پژوهش‌های بالینی: برای بیماری نادر مانند GCA پیوسته پژوهش انجام می‌شود. می‌توانید از پزشک درباره کارآزمایی بالینی یا پروتکل جدید مناسب بپرسید. بیمارستان دانشگاهی بزرگ یا مرکز انکولوژی ممکن است امکان شرکت در مطالعه درمان آزمایشی فراهم کند. برای مثال، ممکن است پژوهش ایمنی‌درمانی یا داروی هدفمند جدید وجود داشته باشد. در بیمار مناسب می‌توان این رویکرد نو را در کنار استاندارد امتحان کرد. البته هر درمان برای همه مناسب نیست و پزشک فایده و خطر را توضیح می‌دهد. مهم، آگاهی از پیشرفت پزشکی و گرفتن تصمیم آگاهانه درباره درمان خود است.

نتیجه‌گیری

آدنوکارسینوم سلول جامی (GCA) سرطان بسیار نادر آپاندیس است که ممکن است تهاجمی باشد. چون هم ویژگی سرطان غده‌ای و هم نورواندوکرین دارد، تشخیص و درمان به تخصص و توجه ویژه نیاز دارد. به دلیل ماهیت پنهان، بسیاری در مرحله زودرس تشخیص نمی‌گیرند و اغلب پس از جراحی آپاندیس و آسیب‌شناسی یا در مرحله پیشرفته مشخص می‌شود. تشخیص زودهنگام بنابراین حیاتی است. در تشخیص اولیه، احتمال بهبود کامل با جراحی بسیار بیشتر است و بیمار می‌تواند به زندگی عادی بازگردد.

در پزشکی مدرن گزینه‌های مختلف برای GCA وجود دارد. ترکیب جراحی، شیمی‌درمانی و در صورت نیاز عوامل هدفمند و ایمنی‌درمانی با درمان منطقه‌ای شدید مانند HIPEC بر اساس مرحله قابل اجراست. برنامه شخصی است و تیم چندرشته‌ای گسترش بیماری و سلامت عمومی را در نظر می‌گیرد. در این مسیر مهم است بیمار نیز عضو فعال تیم باشد، اطلاعات درست داشته باشد و آگاهانه در تصمیم‌ها مشارکت کند.

به یاد داشته باشید هر بیمار ویژه است و آمار نتیجه فردی را قطعی نشان نمی‌دهد؛ بقای 80% ممکن است برای شما 100% یا کمتر باشد. مهم این است که امید را از دست ندهید، با پزشکان ارتباط باز داشته باشید و پیگیری را عقب نیندازید. با تشخیص زودهنگام و درمان مناسب، بسیاری از بیماران سال‌ها زندگی می‌کنند و حتی کاملاً خوب می‌شوند. با وجود عدم قطعیت بیماری نادر، پیشرفت پزشکی پیوسته درهای تازه می‌گشاید. با آگاهی و اقدام فعال درباره سلامت، می‌توانید مسیر دشوار را بهتر مدیریت و زندگی باکیفیت را دنبال کنید. تیم درمان مهم‌ترین پشتیبان و راهنماست. در گام‌های بعد با دریافت اطلاعات و حمایت، به قدرت جسم و روان توجه کنید؛ زیرا با تشخیص زودهنگام، درمان درست و مقاومت قوی، GCA دشمنی شکست‌پذیر است.