Что такое бокаловидноклеточная аденокарцинома? Симптомы и лечение

Бокаловидноклеточная аденокарцинома (GCA) — редкий рак, обычно возникающий в аппендиксе, расположенном у начала слепой кишки.​

Что такое бокаловидноклеточная аденокарцинома (GCA)?

GCA названа так из-за сходства опухолевых клеток с выделяющими слизь клетками «Goblet», то есть бокаловидными. Опухоль имеет смешанные признаки аденокарциномы , рака железистых клеток, и нейроэндокринной , гормональной опухоли. Встречается весьма редко : например, в США ежегодно лишь у 1-2 человек на миллион. Несмотря на редкость, GCA важна, поскольку может вести себя агрессивно и быстро распространяться без ранней диагностики.

Раньше GCA в медицинской литературе называли по-разному: бокаловидноклеточный карциноид, аденокарциноид или муцинозный карциноид . Сегодня для этой опухоли предпочитают термин бокаловидноклеточная аденокарцинома (GCA) . Терминология изменилась потому, что GCA ведёт себя агрессивнее, чем обычный аппендикулярный карциноид , нейроэндокринная опухоль, и редко вызывает гормональную секрецию. По биологическому поведению и лечению она больше напоминает аденокарциномы кишечника. Из-за редкости и путаницы прежних названий получить точные данные трудно. Однако исследования последних лет помогли признать GCA отдельным типом опухоли и лучше понять её.

Причины и факторы риска

Точная причина бокаловидноклеточной аденокарциномы неизвестна. Как и при многих видах рака, предполагается роль возникающих в нормальных клетках аппендикса спонтанных генетических изменений в развитии GCA. Явного фактора окружающей среды или образа жизни не установлено. Например, прямая связь с курением или питанием не доказана. Большинство случаев возникает случайно . Однако некоторые исследования показывают повышение риска с возрастом. В целом рак аппендикса чаще встречается в старшем возрасте , чем у молодых; большинство пациентов с GCA относится к возрастной группе 50-летних. Врачи отмечают, что для рака аппендикса единственный устойчиво выявляемый фактор риска — пожилой возраст . Женщин и мужчин GCA затрагивает примерно одинаково, без выраженного различия по полу.

В отдельных публикациях описаны редкие особые обстоятельства, возможно связанные с GCA. Например, в одной работе обсуждалась связь с хронической кишечной инфекцией, такой как шистосомоз, но наблюдения касались лишь нескольких случаев и не допускают обобщений. Обычно GCA не связана с наследственным синдромом: специфической мутации, определяющей семейный анамнез или наследственную передачу, не выявлено. Таким образом, причина GCA в значительной степени неизвестна , и сосредоточить профилактику на конкретном факторе риска пока невозможно. Вместо этого важно учитывать неизменяемые факторы, например возраст, и не пренебрегать общими обследованиями.

Симптомы

На ранней стадии бокаловидноклеточная аденокарцинома обычно не вызывает явных симптомов или они напоминают другие состояния. Часто жалобы похожи на аппендицит или другие пищеварительные заболевания. Например, в правой нижней части живота боль или болезненность часто бывают первыми признаками и заставляют подозревать аппендицит. Возможны также вздутие и дискомфорт в животе, диспепсия и газовые боли. У некоторых из-за скопления жидкости появляется напряжение живота (асцит) , вызывающее увеличение живота, а иногда одышку.

Ранние симптомы GCA неспецифичны, что затрудняет диагностику. Возможны потеря аппетита, раннее насыщение после небольшого количества пищи и необъяснимое снижение веса . В некоторых случаях встречаются тошнота или рвота . Изменения работы кишечника также могут настораживать: например, хроническая диарея или, наоборот, запор . При позднем распространении на яичники у женщин возможны необычные гинекологические проявления, например нарушения менструаций и ощущение образования внизу живота. Но из-за неспецифичности GCA часто не замечают на ранней стадии. У значительной части пациентов опухоль обнаруживают случайно во время операции или обследования по другой причине. Например, нередко диагноз ставят при патологическом исследовании аппендикса, удалённого из-за предполагаемого аппендицита. Поэтому важно помнить о скрытом течении и возможном отсутствии ранних симптомов.

Диагностика

Обычно GCA диагностируют с помощью визуализации и патоморфологического исследования. При подозрительных симптомах или признаках рака во время операции по поводу аппендицита врачи назначают дополнительные обследования. Методы визуализации крайне важны для диагностики. В частности, компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ)используют для выявления опухоли аппендикса и её распространения. Детальные послойные изображения живота показывают размер, переход на соседние органы и поражение брюшины. При необходимости позитронно-эмиссионная томография (PET) и другие методы ядерной медицины помогают находить возможные метастазы.

Иллюстрация положения пациента при компьютерной томографии (КТ). КТ и МРТ играют важную роль в определении расположения и распространения опухоли. После визуализации для подтверждения диагноза необходимы биопсия и патологическое исследование. Образец образования аппендикса можно получить хирургически или лапароскопически, с помощью камеры в животе. Но из-за малого размера органа биопсия может быть технически трудной; чаще диагноз устанавливают по исследованию удалённого аппендикса. Патолог изучает опухолевые клетки под микроскопом и подтверждает GCA. Это также помогает определить степень злокачественности , то есть насколько агрессивно выглядят клетки, и стадию , то есть глубину распространения. Как и при других опухолях аппендикса, для правильного стадирования используют систему TNM : оценивают выход за стенку аппендикса, поражение лимфоузлов и отдалённые метастазы. В крови также могут исследовать опухолевые маркеры, например раково-эмбриональный антиген (CEA) , чтобы получить исходное значение перед лечением и наблюдать после него. Повышенный CEA встречается не у всех и неспецифичен, но может быть полезен для оценки ответа и выявления рецидива.

Варианты лечения

Лечение ранней стадии: Основной метод лечения GCA — хирургическое вмешательство. Если опухоль ограничена аппендиксом и не распространилась, её можно полностью удалить. Стандартный подход включает не только аппендикс, но и окружающие ткани для безопасности. Обычно рекомендуют операцию правосторонней гемиколэктомии , удаляющую прилегающую к аппендиксу правую часть толстой кишки, то есть слепую и часть восходящей ободочной кишки, с лимфоузлами. Объём нужен для удаления опухоли и защиты от возможного поражения регионарных узлов. Из-за высокого риска метастазов в яичники у женщин хирурги иногда выполняют профилактическую двустороннюю сальпингоофорэктомию , удаляя оба яичника и трубы. Это может быть предпочтительно при поздней стадии или агрессивных клетках в патологии. При ранней GCA, ограниченной аппендиксом, операция может быть весьма успешной. После удаления всей видимой опухоли дополнительное лечение может не понадобиться, и пациент остаётся под тщательным наблюдением. В литературе общая 5-летняя выживаемость при GCA оценивается примерно в 76–80%, а на ранней стадии ожидается ещё выше. Поэтому раннее выявление и полное удаление дают шанс на полное излечение заболевания.

Лечение поздних стадий: При диагностике GCA нередко уже имеется распространённая стадия : опухоль выходит за пределы аппендикса. Тогда помимо операции необходимо системное лечение. Химиотерапия— необходимая часть лечения распространённой GCA. Стандартного протокола именно для неё нет, поэтому схемы в основном адаптируют из лечения рака ободочной кишки . Часто используют комбинации на основе 5-фторурацила (5-FU). Например, применима распространённая при колоректальном раке схема FOLFOX — сочетание 5-FU, лейковорина и оксалиплатина — или похожие режимы. Цель — уничтожать возможные распространившиеся клетки и уменьшать опухолевую нагрузку. В зависимости от ситуации химиотерапию можно проводить до операции для уменьшения опухоли (неоадъювантно) или после неё для устранения оставшихся микроскопических клеток (адъювантно).

Таргетное молекулярное лечение также может рассматриваться при GCA. Хотя специфического одобренного таргетного средства нет, по молекулярному профилю у некоторых пациентов можно попробовать биологические препараты, используемые при колоректальном раке . Например, если в опухоли выявлена чувствительность в сигнальном пути EGFR и нет мутации K-RAS, можно попробовать anti-EGFR моноклональные антитела, например цетуксимаб или панитумумаб. Подобным образом воздействующие на образование сосудов антиангиогенные препараты, например бевацизумаб, могут использоваться в отдельных случаях. Они подходят не всем и обычно оцениваются индивидуально в крупных центрах. Из-за ограниченных данных о молекулярной структуре GCA эффективность таргетных средств может различаться.

Ещё один вариант при распространённой болезни — иммунотерапия. Это современные методы, активирующие иммунитет против рака. При GCA рутинно их не применяют, но в особых ситуациях можно рассмотреть. Например, при наличии высокой микросателлитной нестабильности (MSI-H) или dMMR , нарушения генов репарации DNA, опухоли могут отвечать на иммунотерапию. Такие препараты, как ингибитор PD-1 пембролизумаб, одобренный при колоректальном раке с MSI-H, могут быть эффективны и при GCA со сходным профилем. Хотя исследований пока недостаточно, этот метод изучается и в будущем может стать важным.

При распространении GCA из аппендикса в брюшную полость можно включить в план циторедуктивную операцию и HIPEC . Циторедукция — обширная операция с максимально возможным удалением распространившейся опухолевой ткани. Узлы на брюшине и поверхностях органов удаляют по отдельности. Сразу после операции, ещё на операционном столе, выполняют HIPEC (гипертермическую внутрибрюшинную химиотерапию) . В брюшную полость вводят нагретый раствор химиопрепарата и некоторое время циркулируют его. Прямое введение нагретого препарата направлено на оставшиеся невидимые клетки. Особенно метод применяют при распространении аппендикулярных опухолей на брюшину, например при псевдомиксоме брюшины . Исследований эффективности HIPEC при GCA немного, и вероятность выраженного ответа индивидуальна. Однако у подходящих пациентов в опытных центрах это агрессивный подход, способный повышать шанс длительного контроля.

Паллиативное и поддерживающее лечение: При распространённой GCA полное излечение иногда недостижимо, несмотря на все методы. Тогда применяют паллиативное лечение . Его цель — улучшить качество жизни и уменьшить жалобы, а не полностью устранить рак. На поздней стадии часто бывает боль, поэтому эффективный контроль боли с помощью анальгетиков, эпидуральных помп и других методов крайне важен. При асците периодическое удаление жидкости облегчает состояние. Кишечная непроходимость может потребовать операции или стента. Нутритивная поддержка — важная часть паллиативной помощи: для достаточного поступления калорий и белка нужны диетолог, при необходимости дополнительное питание и зонды. Справляться с трудностями распространённой болезни помогают психологическая поддержка и при необходимости психиатрическая помощь. Обучение пациента и семьи, планирование домашнего ухода и при необходимости хосписная помощь также входят в паллиативный процесс. Мультидисциплинарная команда — специалисты по питанию, физической реабилитации, боли и психологии — обеспечивает поддержку всех потребностей. Это помогает лучше контролировать симптомы и по возможности сохранять повседневную активность.

Пациент с распространённой GCA получает химиотерапию через порт-катетер на груди. Воздействуя на распространившиеся раковые клетки, химиотерапия направлена на замедление или остановку прогрессирования​.

Рекомендации пациентам

При GCA важно понимать не только медицинское лечение, но и вопросы образа жизни и ухода . Несколько рекомендаций, которые можно применять:

• Сбалансированное питание: Полноценное питание во время лечения помогает сохранять силы и лучше отвечать на терапию. В целом рекомендуется сбалансированный рацион с большим количеством овощей и фруктов, достаточным белком из мяса, курицы, рыбы, яиц и бобовых, цельными злаками и полезными жирами. Некоторым нужно больше калорий и белка, поскольку организм борется и с раком, и с побочными эффектами. При плохом аппетите на химиотерапии полезны небольшие частые приёмы пищи и белковые перекусы: йогурт, фундук, сыр, белковые напитки. При изменении вкуса и тошноте подходящие продукты можно подобрать с диетологом. Помните: во время лечения цель — предотвращать снижение веса и сохранять мышечную силу.

Здоровое питание с разноцветными овощами и фруктами помогает пациентам сохранять силы. Достаточные калории, белок, витамины и минералы поддерживают восстановление​.

• Регулярное наблюдение: Даже после завершения лечения GCA крайне важно не пропускать визиты и обследования. Учитывая возможность рецидива, онколог и хирург будут приглашать вас через определённые интервалы. Проводят физикальный осмотр и при необходимости повторяют визуализацию, например КТ или МРТ . В анализах крови также могут отслеживать уровень CEA и другие маркеры; повторный подъём CEA может стать первым признаком рецидива и поводом для раннего вмешательства. Соблюдение плана — лучший способ рано выявить возможную проблему и успешно её лечить.
• Контроль побочных эффектов: При химиотерапии или облучении работа с побочными эффектами улучшает повседневное качество жизни. Важны регулярные назначенные противорвотные средства, подходящие полоскания при язвах во рту и соблюдение рекомендаций по питанию и лекарствам при диарее и запоре. Усталость весьма распространена; сбалансированный подход — больше отдыха, но сохранение посильной лёгкой активности, например коротких прогулок. Помните, что команда может дать рекомендации по любому побочному эффекту; рассказывайте врачу о трудностях.
• Психологическая поддержка и информация: Редкая серьёзная болезнь психологически тяжела. Поэтому при необходимости не стесняйтесь обращаться за психологической поддержкой . Психолог или психиатр с опытом онкологии поможет уменьшать тревогу и стресс. Группы поддержки и общение с людьми со сходным опытом также поддерживают морально. Достоверная информация о болезни и лечении помогает контролировать процесс. Задавайте врачу вопросы: «Какова цель лечения?», «Чего ожидать в будущем?». Понимание болезни повышает уверенность и позволяет активно участвовать в решениях.
• Новые методы и клинические исследования: Редкие заболевания, включая GCA, постоянно изучают. Поэтому можно спросить врача, есть ли подходящие клинические исследования или новые протоколы. Крупные университетские больницы и онкоцентры могут предлагать участие в испытаниях экспериментальных методов, например иммунотерапии и новых таргетных средств. У подходящих пациентов инновационные подходы могут дополнять стандартное лечение. Разумеется, новое средство подходит не всем; врач объяснит пользу и риски. Важно знать о развитии медицины и принимать осознанные решения о собственном лечении.

Заключение

Бокаловидноклеточная аденокарцинома (GCA) — чрезвычайно редкий рак аппендикса, который может вести себя агрессивно. Сочетание признаков железистого рака и нейроэндокринных опухолей требует особого опыта и внимания к диагностике и лечению. Из-за скрытого течения ранний диагноз нередко упускают: часто GCA выявляют патологически после операции по поводу аппендицита или уже на поздней стадии. Ранняя диагностика поэтому жизненно важна. При раннем выявлении шанс полного излечения операцией намного выше и пациенты могут вернуться к обычной жизни.

Современная медицина располагает разными вариантами лечения GCA. В зависимости от стадии применяют сочетания операции, химиотерапии, при необходимости таргетных средств и иммунотерапии, а также интенсивных местных методов, например HIPEC. Индивидуальный план определяет мультидисциплинарная команда по распространению болезни и общему здоровью. Пациенту также важно быть активным членом команды, знать достоверные сведения о своём состоянии и осознанно участвовать в решениях.

Помните: каждый пациент уникален, а статистика не определяет индивидуальный исход; при выживаемости 80% для вас она может составить 100% или быть ниже. Главное — не терять надежду, открыто общаться с врачами и не пропускать наблюдение. При ранней диагностике и правильном лечении многие пациенты живут долгие годы и даже полностью выздоравливают. Несмотря на неопределённость редкой болезни, прогресс медицины открывает новые возможности. Осознанная активная забота о здоровье помогает пройти трудный путь и стремиться к качественной жизни. Команда будет вашим главным проводником и поддержкой. Получая знания и помощь, старайтесь сохранять физические и душевные силы. Ведь с ранней диагностикой, правильным лечением и стойкостью GCA — противник, которого можно победить.