პანკრეასის კიბოში ნაბ-პაკლიტაქსელის, ცისპლატინისა და გემციტაბინის მკურნალობის პროტოკოლი

ეს პროტოკოლი განსაკუთრებით ადგილობრივად გავრცელებული ან მეტასტაზური პანკრეასის ადენოკარცინომის მკურნალობაში შეისწავლეს და პაციენტების ზოგ ჯგუფში იმედისმომცემი შედეგები აჩვენა. „TGen Triple“, ანუ სამპრეპარატიანი სქემა, შორსწასული ან მეტასტაზური პანკრეასის ადენოკარცინომისთვის გამოყენებული სამმაგი ქიმიოთერაპიული კომბინაციაა. სახელწოდება „TGen Triple“ მიიღო, რადგან პირველად Translational Genomics Research Institute-მა (TGen) შექმნა.

ეს სამმაგი სქემა შემდეგ პრეპარატებს მოიცავს:

• ნაბ-პაკლიტაქსელი: არღვევს მიკროტუბულების დინამიკას და უჯრედის დაყოფას აჩერებს. მიზანია სიმსივნის ზრდის დათრგუნვა და გემციტაბინის უჯრედში მოხვედრის გაადვილება.
• ცისპლატინი: DNA-ს უკავშირდება, ჯვარედინ ბმებს ქმნის, DNA-ის რეპლიკაციას აფერხებს და უჯრედის სიკვდილს იწვევს. მიზანია DNA-ის დაზიანებით აპოპტოზის გამოწვევა.
• გემციტაბინი: ანტიმეტაბოლიტია, რომელიც უჯრედული ციკლის შეჩერებით DNA-ის სინთეზს თრგუნავს. მიზანია სიმსივნური უჯრედების გამრავლების აღკვეთა.

რა არის მკურნალობის მიზანი?

• სიმსივნური უჯრედების გამრავლების დათრგუნვა: გემციტაბინი DNA-ის სინთეზს აფერხებს და უჯრედულ ციკლს აჩერებს.
• ნაბ-პაკლიტაქსელი მიკროტუბულების დინამიკას არღვევს და უჯრედის დაყოფას აჩერებს.
• ცისპლატინი DNA-ის ძაფებში ჯვარედინ ბმებს ქმნის და აპოპტოზს — დაპროგრამებულ უჯრედულ სიკვდილს — იწვევს.
• რეზისტენტული უჯრედების სხვადასხვა მექანიზმით სამიზნედ აღება: განსხვავებული მოქმედებებით მიზანია მეტი სიმსივნური უჯრედის განადგურება.
• მეტასტაზური გავრცელების შენელება და სიცოცხლის გახანგრძლივება: განსაკუთრებით სისტემური გავრცელებისას მიზანია სიცოცხლის ხანგრძლივობისა და ხარისხის გაზრდა.
• სამმაგი კომბინაციის არჩევის მიზეზია განსხვავებული მექანიზმის მქონე პრეპარატების ერთად გამოყენებით სიმსივნური უჯრედების სხვადასხვა სასიცოცხლო ეტაპზე სამიზნედ აღება, წამლისადმი რეზისტენტობის დაძლევა და უკეთესი შედეგების მიღება DNA-ის აღდგენის დეფექტების, მაგალითად BRCA1/2 მუტაციის, მქონე პაციენტებში.
• TGen Triple ამჟამად კლინიკური კვლევის ეტაპზეა და სტანდარტულ სახელმძღვანელოებში შეტანილი პირველი ხაზის მკურნალობა არ არის.

დოზა და ჩატარების გრაფიკი

მიუხედავად იმისა, რომ TGen Triple-ის — ნაბ-პაკლიტაქსელი + ცისპლატინი + გემციტაბინი — დოზა და გრაფიკი საბოლოოდ ჩამოყალიბებული სტანდარტული პროტოკოლი არ არის, კვლევებსა და შემთხვევათა სერიებზე დაფუძნებული სქემა ასეთია:

• 1-ელი დღე: გემციტაბინი 1000 mg/m² (IV, 30-წუთიანი ინფუზია), ნაბ-პაკლიტაქსელი 125 mg/m² (IV, 30–60-წუთიანი ინფუზია), ცისპლატინი 25 mg/m² (IV, 30–60-წუთიანი ინფუზია)
• მე-8 დღე: მეორდება იგივე პრეპარატები იგივე დოზებით.
• მე-15 დღე: ჩვეულებრივ, ძვლის ტვინის დათრგუნვის რისკის გამო დასვენების დღედ რჩება. თუმცა ზოგ პაციენტში, გვერდითი ეფექტების შესაფერისი პროფილისას, ამ დღესაც შეიძლება პრეპარატების შეყვანა დაიგეგმოს; ასეთ შემთხვევაში ამტანობა ძალიან მჭიდროდ უნდა გაკონტროლდეს.
• ციკლი მეორდება ყოველ 21 დღეში. შეიძლება სულ 4-დან 6 ციკლამდე ჩატარდეს; პასუხის, ტოქსიკურობისა და ფუნქციური სტატუსის მიხედვით ციკლების რაოდენობა შეიძლება გაიზარდოს ან შემცირდეს.
• ანტიემეტიკური მკურნალობა — გულისრევისა და ღებინების წინააღმდეგ: ჩვეულებრივ, გამოიყენება სამმაგი კომბინაცია, მაგალითად 5-HT3 ანტაგონისტი, დექსამეტაზონი და NK1 ანტაგონისტი.
• კოლონიის მასტიმულირებელი ფაქტორები (G-CSF): ლეიკოპენიის რისკის გამო საჭიროებისას შეიძლება დამხმარედ გამოიყენებოდეს.
• რეგულარულად უნდა გაკონტროლდეს ნეიროპათია და თირკმლის ფუნქცია, განსაკუთრებით ცისპლატინისა და ნაბ-პაკლიტაქსელის გამო.

გასათვალისწინებელი გარემოებები

• ძვლის ტვინის დათრგუნვა — მიელოსუპრესია: ნეიტროპენია, ანემია და თრომბოციტოპენია ყველაზე ხშირი ჰემატოლოგიური გვერდითი ეფექტებია. მათ შეიძლება ინფექციისა და სისხლდენის რისკი, აგრეთვე ზოგადი სისუსტე გამოიწვიოს. ყოველი ციკლის წინ აუცილებლად უნდა ჩატარდეს სისხლის საერთო ანალიზი. ნეიტროპენიისას შესაძლებელია G-CSF-ით, ფილგრასტიმით, დახმარება.
• თირკმლის ფუნქცია — ცისპლატინთან დაკავშირებული ნეფროტოქსიკურობა: ცისპლატინმა თირკმლის კუმულაციური დაზიანება შეიძლება გამოიწვიოს. უნდა გაკონტროლდეს კრეატინინი და eGFR. საჭიროა უხვი ჰიდრატაცია, მანიტოლი და ელექტროლიტების, განსაკუთრებით Mg²⁺ და K⁺-ის, დამატება.
• პერიფერიული ნეიროპათია: განსაკუთრებით ნაბ-პაკლიტაქსელმა ხანგრძლივი გამოყენებისას ნერვული დაბოლოებები შეიძლება დააზიანოს. შესაძლებელია დაბუჟება, ჩხვლეტა და წვა, განსაკუთრებით ხელებსა და ფეხებში. თანდათან გაძლიერებისას შესაძლოა დოზის შემცირება გახდეს საჭირო.
• კვების მდგომარეობა და მადის დაკარგვა: სქემამ შეიძლება უმადობა, გემოს დაკარგვა, გულისრევა და წონის კლება გამოიწვიოს. საჭიროებისას უნდა გამოიყენებოდეს კვებითი დანამატები და დიეტოლოგის დახმარება.
• გულის მონიტორინგი, განსაკუთრებით ხანდაზმულ და რისკის მქონე პაციენტებში: ცისპლატინმა იშვიათად ელექტროლიტური დისბალანსით გულის არითმია შეიძლება გამოიწვიოს. კალიუმისა და მაგნიუმის დეფიციტი აუცილებლად უნდა გამოსწორდეს.
• მძიმე გულისრევა და ღებინება: ცისპლატინს განსაკუთრებით მაღალი ემეტოგენური პოტენციალი აქვს. რეკომენდებულია 5HT3 ანტაგონისტის, NK1 ანტაგონისტისა და დექსამეტაზონის სამმაგი ანტიემეტიკური კომბინაცია.
• ღვიძლის ტოქსიკურობა: გემციტაბინმა ღვიძლის ფერმენტები შეიძლება გაზარდოს. საჭიროა AST, ALT და ბილირუბინის კონტროლი.
• დაბალი ფუნქციური სტატუსის მქონე პაციენტები: ECOG > 2 პაციენტებში კომბინაციას მაღალი ტოქსიკურობის რისკი აქვს. ასაკის, თანმხლები დაავადებებისა და ზოგადი მდგომარეობის შეფასებით უნდა განიხილებოდეს დოზის შეცვლა ან ალტერნატიული სქემა.
• BRCA1/2 მუტაციის ან DNA-ის აღდგენის დეფექტების მქონე პაციენტები: ამ ჯგუფში ცისპლატინის შემცველი სქემები შეიძლება უფრო ეფექტური იყოს. გენეტიკური ტესტით ქვეჯგუფის განსაზღვრის შემდეგ ინდივიდუალური გეგმა უნდა შეიქმნას.

გვერდითი ეფექტები

• ნეიტროპენია — სისხლის თეთრი უჯრედების შემცირება: 40–60%
• ლეიკოპენია — თეთრი უჯრედების საერთო შემცირება: 30–50%
• ანემია — სისხლნაკლებობა: 30–45%
• თრომბოციტოპენია — სისხლის ფირფიტების შემცირება: 15–25%
• დაღლილობა 40–50%
• პერიფერიული ნეიროპათია — დაბუჟება, ჩხვლეტა: 30–40%
• თმის ცვენა (ალოპეცია) 30–50%
• უმადობა, წონის დაკარგვა 20–30%
• გულისრევა, ღებინება 30–40%
• დიარეა, შეკრულობა 20–25%
• პირის ღრუს მუკოზიტი — წყლულები: 10–15%
• მსუბუქი ცხელება, ინფექციის რისკი 10–20%
• თირკმლის ფუნქციის გაუარესება — ცისპლატინი: 5–10%
• ღვიძლის ფერმენტების მომატება 5–10%
• ელექტროლიტური დარღვევები, განსაკუთრებით Mg და K: 10–15%
• გემოს დარღვევა 5–10%
• კონიუნქტივიტი — თვალის გაღიზიანება: <5%

მონიტორინგი და დაკვირვება

• ყოველი ციკლის წინ და ყოველკვირეულად უნდა ჩატარდეს სისხლის საერთო ანალიზი, ნეიტროპენიის, ანემიისა და თრომბოციტოპენიის შესაფასებლად.
• თირკმლისა და ღვიძლის ფუნქცია, აგრეთვე ელექტროლიტები, ყოველი ციკლის წინ უნდა შემოწმდეს.
• ყოველი ამბულატორიული კონტროლისას საჭიროა ნევროლოგიური შეფასება — თითების დაბუჟების, ჩხვლეტისა და წონასწორობის დარღვევის გამოკითხვა.
• ყოველ 2–3 ციკლში, ანუ ყოველ 6–9 კვირაში, კომპიუტერული ან მაგნიტურ-რეზონანსული ტომოგრაფიით ფასდება სიმსივნის ზომა და გავრცელება. შეფასება RECIST კრიტერიუმებით ტარდება.
• ყოველ ვიზიტზე უნდა შეფასდეს ECOG ფუნქციური ქულა, მადა, წონის კლება, ტკივილი და ცხოვრების ხარისხი. 3–4 ხარისხის ტოქსიკურობისას შესაბამისი პრეპარატის დოზა შეიძლება 25–50%-ით შემცირდეს. საჭიროებისას ციკლის ინტერვალი იზრდება. შეუქცევადი ტოქსიკურობისას პრეპარატი სქემიდან შეიძლება ამოიღონ.