نجاح لافت للإشعاع الموضعي الدقيق في السرطانات قليلة النقائل

أصبح معروفًا أن جميع مرضى السرطان في المرحلة 4 ليس لهم المسار المرضي نفسه. فقد يحقق بعض المرضى ذوي القليل من النقائل بالعلاجات المكثفة بقاءً طويلًا، بل شفاءً تامًا وإن نادرًا. وتُسمى حالة قلة عدد النقائل في علم الأورام قلة النقائل ويُعتقد أن تدمير هذه الأورام النقيلية القليلة بعلاج موضعي/ناحي، مثل العلاج الإشعاعي كعلاج موضعي أو ناحي، قد يؤدي إلى تحسين مدة البقاء على قيد الحياة لدى هؤلاء المرضى؛ لكن الأدلة المتاحة في هذا الشأن ظلت غير كافية حتى الآن. THE LANCET في دراسة SABR-COMET المنشورة بالمجلة في أبريل 2019، لدى مجموعة ذات أورام نقيلية من 1 إلى 5 في أي منطقة، بلغ عددها نحو 100 مريض، أدى نوع من الإشعاع الخارجي، هو العلاج الإشعاعي التجسيمي للجسم (SBRT)، مقارنة بالرعاية التلطيفية إلى زيادة البقاء (41 مقابل 28 شهرًا).

كيف غيّر مفهوم «قلة النقائل» نظرتنا لسرطانات المرحلة 4؟

توضح أن السرطانات النقيلية في المرحلة 4 ليست جميعها ذات بيولوجيا واحدة، وهي نظرية طيف النقائلالتي عرّفها أولًا الدكتوران Weichselbaum و Hellman بهذا الاسم. وتوقعا أن بعض المرضى سيطورون مرضًا نقيليًا محدودًا يسمى قلة النقائل. وهو مفهوم نعرفه اليوم أفضل كثيرًا. فذوو النقائل القليلة والمحصورة بأعضاء محددة أفضل مسارًا من ذوي الانتشار الواسع، ويمكن إعطاؤهم علاجًا ناحيًا بقصد الشفاء التام. ومثالان: ذو نقائل الكبد فقط من سرطان القولون وسرطان الثدي ذي النقائل العظمية فقط. وعند وجود نقائل العظام وحدها بسرطان الثدي، يمكن تطبيق علاج سرطان غير جراحي أو إشعاع على النقيلة العظمية، وعلاج موضعي قياسي لورم الثدي.

ما العلاج الإشعاعي التجسيمي للجسم (stereotactic body radiotherapy = SBRT) والجراحة الإشعاعية (stereotactic radiosurgery = SRS)؟

يختلف SBRT عن الإشعاع الخارجي التقليدي بإعطاء الجرعة الإجمالية المحسوبة في مرة واحدة أو مرات قليلة (تجزئات).

تُستخدم الجراحة الإشعاعية التجسيمية (stereotactic radiosurgery = SRS) لأورام الدماغ؛ ويُستخدم الإشعاع التجسيمي للجسم (stereotactic body radiation therapy = SBRT) لتشعيع أعضاء خارج الدماغ كالرئة والعظم والكبد.

أتاح إعطاء إجمالي جرعة SBRT في مرات قليلة تدميرًا كبيرًا وتقليل الآثار الجانبية للإشعاع معًا. وبنتائجه القريبة من الجراحة في السرطانات المبكرة، أصبح من أكثر علاجات السرطان غير الجراحيةشيوعًا. كما يقدم نتائج فعالة في علاج النقائل القليلة، مثل انضغاط الحبل الشوكي الناتج عن نقائل العمود الفقري.

يُعتقد أن SBRT يؤثر في الأورام عبر 3 طرق:

• تدمير الورم مباشرة بالإشعاع بدرجة تكاد تعادل الجراحة،
• تقلص الأوعية وتقليل تدفق الدم إلى الورم، و
• تنبيه الجهاز المناعي بالمواد المتحررة من الخلايا السرطانية المتضررة.

يمكن أدناه مشاهدة علاج ورم رئوي مبكر في الرئة اليسرى بـ SBRT:

تتطلب الطرق التجسيمية تصويرًا عالي الدقة. وتُفضّل خاصة للأورام الصغيرة المحددة جيدًا (مثل انتقال سرطان الرئة إلى فقرة واحدة).

لأن جرعة عالية تُعطى لنقطة محددة، تكتسب ضرورة تثبيت المريض أهمية أكبر في هذه الطريقة.

دراسة SABR-COMET

هذه التجربة العشوائية المفتوحة التسمية، وهي تجربة سريرية من المرحلة 2 أُجريت في 10 مستشفيات بكندا وهولندا واسكتلندا وأستراليا. وكان المرضى يحملون من 1 إلى 5 نقائل، وكانت درجة الأداء ECOG بين 0-1، والعمر المتوقع لا يقل عن 6 أشهر. وبعد التصنيف بحسب عدد النقائل (1–3 مقابل 4-5)، وُزعوا عشوائيًا بنسبة 2 إلى 1 إلى ذراعين، تلقت ذراع العلاج الإشعاع التجسيمي الاستئصالي للجسم (stereotactic ablative radiotherapy = SABR)، وتلقت الضابطة رعاية تلطيفية (استُخدم SABR بدل SBRT في هذه الدراسة). وحُدد البقاء الكلي كنقطة النهاية الرئيسية.

النتائج

• أُدرج المرضى بين عامي 2012-2016.
• من 99 مريضًا خُصص 33 (% 33) للضابطة، و66 (% 67) لمجموعة SABR.
• لم يتلق مريضان (% 3) في مجموعة SABR العلاج لانسحابهما، كما انسحب مريضان (% 6) من الضابطة. 
• في المجموعة الضابطة كان وسيط مدة المتابعة 25 شهرًا، وفي مجموعة SABR كان 26 شهرًا. 
• كان وسيط البقاء الكلي، في الضابطة 28 شهرًا، وفي مجموعة SABR كان 41 شهرًا.
• قلل SABR خطر الوفاة بنسبة %43 مقارنة بالرعاية التلطيفية وحدها.
• بعد SABR، من بين 66 مريضًا حدثت لدى 3 (% 4-5) وفاة مرتبطة بالعلاج، بينما لم تحدث لدى أي مريض ضابط وفاة ناجمة عن الرعاية التلطيفية.

تعليق

ارتبط الإشعاع التجسيمي الاستئصالي للجسم (SABR) بتحسن البقاء الكلي محققًا نقطة النهاية الرئيسية، لكن من بين 66 مريضًا في مجموعته حدثت لدى ثلاثة (% 4-5) وفاة مرتبطة بالعلاج. وتلزم تجارب أكبر من المرحلة 3 لإثبات فائدة قاطعة للبقاء الكلي وتحديد أكبر عدد من الآفات النقيلية الذي يظل معه مفيدًا. ومع الإقرار بأنه قورن بالرعاية التلطيفية فقط لا بالعلاج الجهازي، فقد يكون خيارًا بديلًا لمرضى مختارين بعناية ذوي نقائل محدودة. 

موضوعات ذات صلة:

- الجراحة أم الإشعاع لعلاج سرطان الرئة المبكر؟

- آخر تطورات العلاج الإشعاعي