Заметный успех точечного облучения при раке с небольшим числом метастазов

У всех 4-я стадия пациентов с раком, как теперь известно, течение болезни не одинаковое. Так, некоторые пациенты с небольшим числом метастазов при интенсивном лечении могут жить долго и даже, хотя и редко, полностью излечиваться. Состояние «наличия небольшого числа метастазов» в онкологии олигометастазированием называется, и считается, что уничтожение этих немногочисленных метастатических опухолей с помощью локального/регионарного лечения, такого как лучевая терапия , может улучшать продолжительность жизни, однако до настоящего времени доказательств по этому вопросу было недостаточно. THE LANCET в этом журнале в апреле 2019 года опубликовано исследование SABR-COMET: в группе примерно из пациентов с числом метастатических опухолей в любой области от 1 до 5, всего около 100 человек, разновидность внешней лучевой терапии — стереотаксическая лучевая терапия тела (SBRT), паллиативной помощью по сравнению с ней увеличила выживаемость (41 против 28 месяцев).

Как понятие «олигометастазирование» изменило взгляд на рак 4-й стадии?

Объясняющая, что не все раки 4-й стадии (метастатические) имеют одинаковую биологию, теория спектра метастазированиявпервые доктором Weichselbaum и Hellman была описана. Согласно этой теории они предположили, что у некоторых пациентов разовьется только ограниченная метастатическая болезнь, называемая олигометастазированием. Это понятие, которое мы теперь понимаем гораздо лучше, — олигометастатическая болезнь. То есть пациенты с небольшим числом метастазов только в определенных органах имеют более благоприятное течение болезни, чем пациенты с распространенными метастазами, и им можно проводить регионарное лечение с куративной целью (полное излечение). Два примера — имеющий метастазы только в печени рак толстой кишки и рак молочной железы с метастазами только в костях. При наличии только метастазов в костях при раке молочной железы к метастазу в кости можно применить один из нехирургических методов лечения рака или лучевую терапию, а к опухоли в молочной железе — стандартный подход регионарного лечения.

Что такое стереотаксическая лучевая терапия тела (stereotactic body radiotherapy = SBRT) и радиохирургия (stereotactic radiosurgery = SRS)?

Отличие SBRT от классической внешней лучевой терапии состоит во введении всей рассчитанной дозы облучения за один или несколько сеансов (фракций).

Стереотаксическая радиохирургия (stereotactic radiosurgery = SRS) используется при опухолях мозга, а стереотаксическая лучевая терапия тела (stereotactic body radiation therapy = SBRT) — для облучения органов вне мозга, таких как легкие, кости или печень.

Введение общей рассчитанной для лечения дозы SBRT за несколько сеансов позволило достичь и высокой степени разрушения, и уменьшения побочных эффектов облучения. В таком виде SBRT, обеспечивая при раннем раке результаты, близкие к хирургии, стала одним из самых популярных нехирургических методов лечения рака. Кроме того, при олигометастазах, например при связанной с метастазом в позвоночник компрессии спинного мозга она обеспечивает эффективные результаты лечения.

Считается, что SBRT при лечении опухолей действует 3 путями:

• Непосредственно с помощью облучения разрушает опухоль почти в такой же степени, как хирургическое вмешательство,
• Сокращение сосудов уменьшает приток крови к опухоли и
• Вещества, выделяемые поврежденными раковыми клетками, стимулируют иммунную (защитную) систему.

Ниже можно увидеть лечение ранней опухоли левого легкого с помощью SBRT:

Для стереотаксических методов необходима визуализация высокого разрешения. Их предпочитают особенно при четко очерченных небольших опухолях (например, когда рак легкого метастазировал в один позвонок).

Поскольку высокая доза облучения подается в определенную точку, фиксация (иммобилизация) пациента при этом методе имеет большее значение.

Исследование SABR-COMET

Это рандомизированное открытое клиническое исследование фазы 2 проводилось в Канаде, Нидерландах, Шотландии и Австралии в 10 больницах. У пациентов было от 1 до 5 метастазов, оценка функционального статуса ECOG составляла 0-1, а ожидаемая продолжительность жизни была не менее 6 месяцев. После стратификации по числу метастазов (1–3 против 4-5) пациентов случайным образом распределили в соотношении 2 к 1 в две группы: в лечебной группе проводили стереотаксическую аблативную лучевую терапию тела (stereotactic ablative radiotherapy = SABR), а в контрольной — паллиативную помощь (в этом исследовании вместо термина SBRT использовали SABR). Первичной конечной точкой, которую намеревалось измерить исследование, была общая выживаемость.

Результаты

• Набор пациентов в исследование проводился в 2012-2016 годах.
• Из 99 пациентов 33 (% 33) были распределены в контрольную группу, 66 (% 67) — в группу SABR.
• Два (% 3) пациента в группе SABR не получили лечение из-за выхода из исследования; два (% 6) пациента в контрольной группе также вышли из исследования. 
• В контрольной группе медиана продолжительности наблюдения составляла 25 месяцев, в группе SABR — 26 месяцев. 
• Медиана общей выживаемости составляла в контрольной группе 28 месяцев, в группе SABR — 41 месяц.
• Применение SABR уменьшило риск смерти на %43 по сравнению с одной паллиативной помощью.
• После SABR из 66 пациентов у 3 (% 4-5) наблюдалась связанная с лечением смерть, тогда как ни у кого в контрольной группе не было смерти, связанной с паллиативной помощью.

Комментарий

Стереотаксическая аблативная лучевая терапия тела (SABR) была связана с улучшением общей выживаемости, отвечавшим первичной конечной точке исследования, однако среди 66 пациентов в группе SABR у трех (% 4-5) была связанная с лечением смерть. Необходимы более масштабные исследования фазы 3, чтобы показать определенное преимущество в общей выживаемости и установить максимальное число метастатических очагов, при котором SABR приносит пользу. Кроме того, учитывая, что SABR сравнивали только с паллиативным лечением, а не с системной терапией, она может стать альтернативным вариантом для тщательно отобранных пациентов с ограниченным числом метастазов. 

Связанные темы:

- При раннем раке легкого — операция или лучевая терапия?

- Последние достижения лучевой терапии (облучения)