Bemerkenswerter Erfolg mit punktgenauer Strahlentherapie bei Krebs mit wenigen Metastasen

Bei Patienten mit Krebs im 4. Stadium ist der Krankheitsverlauf, wie inzwischen bekannt ist, nicht immer gleich. Einige Patienten mit wenigen Metastasen können durch intensive Behandlungen lange überleben und in seltenen Fällen sogar vollständig geheilt werden. Der Zustand, „wenige Metastasen zu haben“, wird in der Onkologie als Oligometastasierung bezeichnet. Es wird angenommen, dass die Beseitigung dieser wenigen metastatischen Tumoren durch eine lokale/regionale Behandlung wie Strahlentherapie die Lebenszeit verbessern könnte; bislang waren die Belege dafür jedoch unzureichend. THE LANCET veröffentlichte im April 2019 die Studie SABR-COMET. Bei Patienten mit 1 bis 5 metastatischen Tumoren an beliebigen Stellen, einer Gruppe von etwa 100 Patienten, verbesserte eine Form der externen (von außen angewendeten) Strahlentherapie, die stereotaktische Körperstrahlentherapie (SBRT), gegenüber palliativer Versorgung das Überleben (41 gegenüber 28 Monaten).

Wie hat das Konzept der „Oligometastasierung“ den Blick auf Krebs im 4. Stadium verändert?

Dass Krebserkrankungen im 4. Stadium (metastatisch) nicht alle dieselbe Biologie haben, erklärt die Metastasenspektrum-Theorie, die erstmals von Dr. Weichselbaum und Hellman beschrieben wurde. Nach dieser Theorie sagten sie voraus, dass einige Patienten lediglich eine begrenzte metastatische Erkrankung entwickeln würden, die als Oligometastasierung bezeichnet wird. Dieses heute wesentlich besser bekannte Konzept ist die oligometastatische Erkrankung. Patienten mit wenigen Metastasen in nur bestimmten Organen haben also einen günstigeren Krankheitsverlauf als Patienten mit ausgedehnter Metastasierung; bei ihnen kann eine regionale Behandlung mit kurativer Absicht (vollständiger Heilung) durchgeführt werden. Zwei Beispiele sind ausschließlich in die Leber metastasierter Dickdarmkrebs und Brustkrebs mit ausschließlich Knochenmetastasen. Bei Brustkrebs mit alleinigen Knochenmetastasen kann für die Metastase im Knochen eine nichtoperative Krebsbehandlung oder Strahlentherapie und für den Brusttumor ein standardmäßiger regionaler Behandlungsansatz angewendet werden.

Was sind stereotaktische Körperstrahlentherapie (stereotactic body radiotherapy = SBRT) und Radiochirurgie (stereotactic radiosurgery = SRS)?

SBRT unterscheidet sich von klassischer externer Strahlentherapie dadurch, dass die gesamte berechnete Strahlendosis in einer oder wenigen Sitzungen (Fraktionen) verabreicht wird.

Die stereotaktische Radiochirurgie (stereotactic radiosurgery = SRS) wird bei Gehirntumoren eingesetzt; die stereotaktische Körperstrahlentherapie (stereotactic body radiation therapy = SBRT) dagegen dient zur Bestrahlung von Organen außerhalb des Gehirns, etwa Lunge, Knochen oder Leber.

Indem die für die SBRT-Behandlung berechnete Gesamtdosis in wenigen Sitzungen gegeben wird, lassen sich sowohl eine starke Zerstörungswirkung als auch eine Verringerung der Strahlentherapienebenwirkungen erreichen. Dadurch liefert SBRT bei Krebs im Frühstadium Ergebnisse, die denen einer Operation nahekommen, und ist zu einer der beliebtesten nichtoperativen Krebsbehandlungengeworden. Außerdem erzielt sie wirksame Ergebnisse bei der Behandlung von Oligometastasen, beispielsweise bei einem durch Wirbelsäulenmetastasen verursachten Rückenmarksdruck als Folge der Erkrankung.

Es wird angenommen, dass SBRT bei der Tumorbehandlung auf 3 Wegen wirkt:

• Direkte Zerstörung des Tumors durch Bestrahlung in einem nahezu einer Operation entsprechenden Ausmaß,
• Verringerung der Tumordurchblutung durch Gefäßverengung und
• Stimulation des Immun- (Abwehr-)Systems durch aus geschädigten Krebszellen freigesetzte Stoffe.

Unten ist die SBRT-Behandlung eines Lungentumors im Frühstadium in der linken Lunge zu sehen:

Für stereotaktische Verfahren ist eine hochauflösende Bildgebung erforderlich. Sie werden insbesondere bei gut abgegrenzten kleinen Tumoren bevorzugt (beispielsweise wenn Lungenkrebs nur in einen einzelnen Wirbel metastasiert ist).

Da eine hohe Strahlendosis auf einen bestimmten Punkt gegeben wird, ist die Fixierung (Immobilisierung) des Patienten bei diesem Verfahren besonders wichtig.

Die SABR-COMET-Studie

Diese randomisierte offene klinische Phase-2-Studie wurde in 10 Krankenhäusern in Kanada, den Niederlanden, Schottland und Australien durchgeführt. Die Patienten hatten 1 bis 5 Metastasen, einen ECOG-Performance-Status von 0-1 und eine Lebenserwartung von mindestens 6 Monaten. Nach Stratifizierung nach der Metastasenzahl (1–3 gegenüber 4-5) wurden die Patienten im Verhältnis 2 zu 1 zufällig zwei Armen zugewiesen. Der Behandlungsarm erhielt stereotaktische ablative Körperstrahlentherapie (stereotactic ablative radiotherapy = SABR), der Kontrollarm palliative Versorgung (in dieser Studie wurde anstelle von SBRT der Begriff SABR verwendet). Primärer Endpunkt der Studie war das Gesamtüberleben.

Ergebnisse

• Die Patienten wurden zwischen 2012-2016 in die Studie aufgenommen.
• Von 99 Patienten wurden 33 (% 33) der Kontrollgruppe und 66 (% 67) der SABR-Gruppe zugeteilt.
• Zwei (% 3) Patienten der SABR-Gruppe erhielten keine Behandlung, weil sie aus der Studie ausschieden; auch zwei (% 6) Patienten der Kontrollgruppe schieden aus der Studie aus. 
• Die mediane Nachbeobachtungszeit betrug in der Kontrollgruppe 25 Monate und in der SABR-Gruppe 26 Monate. 
• Das mediane Gesamtüberleben betrug in der Kontrollgruppe 28 Monate und in der SABR-Gruppe 41 Monate.
• SABR verringerte das Sterberisiko gegenüber alleiniger palliativer Versorgung um %43.
• Nach SABR kam es unter 66 Patienten bei 3 (% 4-5) zu behandlungsbedingten Todesfällen, während in der Kontrollgruppe keine durch palliative Versorgung verursachten Todesfälle auftraten.

Kommentar

Stereotaktische ablative Körperstrahlentherapie (SABR) war mit einer Verbesserung des Gesamtüberlebens verbunden und erfüllte damit den primären Endpunkt dieser Studie. Bei drei der 66 Patienten in der SABR-Gruppe (% 4-5) kam es jedoch zu behandlungsbedingten Todesfällen. Größere Phase-3-Studien sind erforderlich, um einen eindeutigen Gesamtüberlebensvorteil zu zeigen und die maximale Zahl metastatischer Läsionen zu bestimmen, bei der SABR einen Nutzen bietet. Wenn zudem berücksichtigt wird, dass SABR nicht mit systemischer Therapie, sondern nur mit palliativer Behandlung verglichen wurde, kann sie für sorgfältig ausgewählte Patienten mit einer begrenzten Zahl von Metastasen eine alternative Option sein. 

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