Succes remarcabil al radioterapiei focalizate în cancerele cu puține metastaze

La toți cei cu stadiul 4 , pacienți cu cancer, se știe acum că evoluția bolii nu este aceeași. Un număr mic de metastaze poate permite unor pacienți, prin tratamente intensive, o supraviețuire lungă sau chiar, rar, vindecarea completă. Situația de a avea puține metastaze este numită în oncologie oligometastazare , iar pentru aceste puține tumori metastatice, radioterapia , ca tratament local/regional care le distruge, se consideră că ar putea îmbunătăți supraviețuirea, însă dovezile au fost insuficiente până acum. THE LANCET , revista în care, în aprilie 2019, a fost publicat studiul SABR-COMET, prezintă un grup cu tumori metastatice, de la 1 la 5 în orice regiune, de aproximativ 100 de pacienți, la care un tip de radioterapie externă, radioterapia stereotactică corporală (SBRT), îngrijirea paliativă a depășit-o ca supraviețuire (41 față de 28 de luni).

Cum a schimbat conceptul de „oligometastazare” perspectiva asupra cancerelor în stadiul 4?

Pentru cancerele în stadiul 4 (metastatice), faptul că nu au toate aceeași biologie este explicat de teoria spectrului metastazelor, pentru prima dată de dr. Weichselbaum și Hellman descrisă. Potrivit acestei teorii, au estimat că unii pacienți vor dezvolta numai o boală metastatică limitată, numită oligometastazare. Acest concept, pe care îl cunoaștem acum mult mai bine, este boala oligometastatică. Adică pacienții cu un număr mic de metastaze, numai în anumite organe, au o evoluție mai favorabilă decât cei cu metastaze extinse și pot primi tratament regional cu intenție curativă (vindecare completă). Două exemple sunt, cu metastaze numai în ficat, cancerul de colon și cancerul mamar cu metastaze numai osoase. Numai metastaze osoase având cancerul mamar, pentru metastazele din os se poate aplica unul dintre tratamentele oncologice fără operație sau radioterapia; pentru tumora din sân se poate aplica abordarea standard de tratament regional.

Ce sunt radioterapia stereotactică corporală (stereotactic body radiotherapy = SBRT) și radiochirurgia (stereotactic radiosurgery = SRS)?

Diferența dintre SBRT și radioterapia externă clasică este administrarea dozei totale de radiație calculate într-o singură ședință sau în câteva ședințe (fracții).

Radiochirurgia stereotactică (stereotactic radiosurgery = SRS) este utilizată în tumorile cerebrale; radioterapia stereotactică corporală (stereotactic body radiation therapy = SBRT) este folosită pentru iradierea organelor din afara creierului, precum plămânul, osul sau ficatul.

Administrarea în câteva ședințe a dozei totale calculate pentru tratamentul SBRT a făcut posibilă atât o distrugere importantă, cât și reducerea efectelor secundare ale radioterapiei. Astfel, oferind rezultate apropiate de chirurgie în cancerele precoce, SBRT a devenit printre cele mai populare tratamente oncologice fără operațieunul dintre acestea. În plus, în oligometastaze, de exemplu, prin metastaza vertebrală, compresia măduvei spinării este o situație în al cărei tratament oferă rezultate eficiente.

Se consideră că SBRT acționează prin 3 căi în tratamentul tumorilor:

• Distrugerea directă a tumorii prin radioterapie, într-o măsură aproape egală cu chirurgia,
• Reducerea fluxului de sânge către tumoră prin contracția vaselor și
• Stimularea sistemului imun (de apărare) prin substanțele eliberate de celulele canceroase lezate.

Mai jos poate fi văzut tratamentul prin SBRT al unei tumori pulmonare precoce în plămânul stâng:

Metodele stereotactice necesită imagini cu rezoluție înaltă. Sunt preferate mai ales în tumorile mici, bine definite (de exemplu, când cancerul pulmonar metastazează la o singură vertebră).

Deoarece se administrează o doză mare de radiație într-un punct precis, fixarea (imobilizarea) pacientului are o importanță mai mare în această metodă.

Studiul SABR-COMET

Acest studiu randomizat și deschis, studiu clinic de fază 2 , a fost realizat în 10 spitale din Canada, Olanda, Scoția și Australia. Pacienții aveau de la 1 la 5 metastaze, scorul de performanță ECOG era între 0-1 și aveau o speranță de viață de cel puțin 6 luni. După stratificarea în funcție de numărul metastazelor (1–3 față de 4-5), pacienții au fost repartizați aleatoriu în două brațe în raport de 2 la 1; brațul terapeutic a primit radioterapie stereotactică ablativă corporală (stereotactic ablative radiotherapy = SABR), iar brațul de control îngrijire paliativă (în acest studiu s-a utilizat termenul SABR în loc de SBRT). Obiectivul principal evaluat de studiu a fost supraviețuirea generală.

Constatări

• Pacienții au fost recrutați în studiu între anii 2012-2016.
• Dintre 99 de pacienți, 33 (% 33) au fost repartizați grupului de control și 66 (% 67) grupului SABR.
• Doi pacienți (% 3) din grupul SABR nu au primit tratament deoarece s-au retras din studiu; doi pacienți (% 6) din grupul de control s-au retras și ei. 
• În grupul de control, mediana pentru durata urmăririi a fost de 25 de luni, iar în grupul SABR de 26 de luni. 
• Mediana pentru supraviețuirea generală, în grupul de control, a fost de 28 de luni, iar în grupul SABR de 41 de luni.
• Administrarea SABR a redus riscul de deces cu %43 față de îngrijirea paliativă singură.
• După SABR, dintre 66 de pacienți, la 3 (% 4-5) s-a observat deces asociat tratamentului, în timp ce în grupul de control nu a existat niciun deces provocat de îngrijirea paliativă.

Comentariu

Radioterapia stereotactică ablativă corporală (SABR) a fost asociată unei îmbunătățiri a supraviețuirii generale care a îndeplinit obiectivul principal al acestui studiu; totuși, dintre cei 66 de pacienți din grupul SABR, trei (% 4-5) au murit din cauza tratamentului. Sunt necesare studii de fază 3 mai ample pentru a demonstra un beneficiu definitiv asupra supraviețuirii generale și a stabili numărul maxim de leziuni metastatice pentru care SABR este benefică. De asemenea, ținând cont că SABR nu a fost comparată cu tratamentul sistemic, ci numai cu tratamentul paliativ, aceasta poate fi o opțiune alternativă pentru pacienți atent selectați cu un număr limitat de metastaze. 

Subiecte asociate:

- Operație sau radioterapie în tratamentul cancerului pulmonar precoce?

- Progrese recente în radioterapie (tratamentul cu radiații)