მცირე რაოდენობის მეტასტაზების მქონე კიბოებში წერტილოვანი დასხივების საყურადღებო წარმატება

ყველა 4-ე სტადიის კიბოს მქონე პაციენტში დაავადების მიმდინარეობა ერთნაირი რომ არ არის, უკვე ცნობილია. იმდენად, რომ მცირე მეტასტაზების რაოდენობის მქონე ზოგი პაციენტი ინტენსიური მკურნალობით ხანგრძლივ გადარჩენას, იშვიათად კი სრულ განკურნებასაც შეიძლება აღწევდეს. „მეტასტაზების მცირე რაოდენობის“ მდგომარეობას ონკოლოგიაში ოლიგომეტასტაზს უწოდებენ და მიიჩნევა, რომ ამ მცირე რაოდენობის მეტასტაზური სიმსივნეების რადიოთერაპიის მსგავსი ადგილობრივი/რეგიონული მკურნალობით განადგურებამ სიცოცხლის ხანგრძლივობა შეიძლება გააუმჯობესოს, თუმცა ამ საკითხზე მტკიცებულებები აქამდე არასაკმარისი იყო. THE LANCET ჟურნალში 2019 წლის აპრილში გამოქვეყნებულ SABR-COMET კვლევაში, ნებისმიერ ადგილას 1-დან 5-მდე მეტასტაზური სიმსივნის მქონე დაახლოებით 100 პაციენტის ჯგუფში გარეგანი რადიოთერაპიის ერთმა ტიპმა, სხეულის სტერეოტაქსიურმა სხივურმა თერაპიამ (SBRT), პალიატიურ მოვლასთან შედარებით გადარჩენა გაზარდა (41, შედარებით 28 თვესთან).

როგორ შეცვალა „ოლიგომეტასტაზის“ ცნებამ 4-ე სტადიის კიბოსადმი ხედვა?

4-ე სტადიის (მეტასტაზური) კიბოების განსხვავებულ ბიოლოგიას განმარტავს მეტასტაზირების სპექტრის თეორია, რომელიც პირველად Dr. Weichselbaum-მა და Hellman-მა აღწერეს. ამ თეორიით ივარაუდეს, რომ ზოგ პაციენტში მხოლოდ ოლიგომეტასტაზად წოდებული შეზღუდული მეტასტაზური დაავადება განვითარდებოდა. ეს ცნება, რომელსაც ახლა ბევრად უკეთ ვიცნობთ, ოლიგომეტასტაზური დაავადებაა. ანუ მცირე რაოდენობით და მხოლოდ გარკვეულ ორგანოებში მეტასტაზების მქონე პაციენტებს ფართოდ გავრცელებულ მეტასტაზებთან შედარებით უფრო სასურველი მიმდინარეობა აქვთ და მათ რეგიონული მკურნალობა კურაციული (სრული განკურნების) მიზნით შეიძლება ჩაუტარდეთ. ორი მაგალითია მხოლოდ ღვიძლის მეტასტაზის მქონე მსხვილი ნაწლავის კიბო და მხოლოდ ძვლის მეტასტაზის მქონე ძუძუს კიბო. მხოლოდ ძვლის მეტასტაზის მქონე ძუძუს კიბოში ძვლის მეტასტაზზე კიბოს ერთ-ერთი არაოპერაციული მკურნალობა ან რადიოთერაპია შეიძლება ჩატარდეს, ძუძუს სიმსივნისთვის კი სტანდარტული რეგიონული მიდგომა გამოიყენონ.

რა არის სხეულის სტერეოტაქსიური რადიოთერაპია (stereotactic body radiotherapy = SBRT) და რადიოქირურგია (stereotactic radiosurgery = SRS)?

SBRT-ის განსხვავება კლასიკური გარეგანი რადიოთერაპიისგან გამოთვლილი დასხივების სრული დოზის ერთ ან რამდენიმე ჯერზე (ფრაქციად) მიცემაა.

სტერეოტაქსიური რადიოქირურგია (stereotactic radiosurgery = SRS) ტვინის სიმსივნეებში გამოიყენება; სხეულის სტერეოტაქსიური რადიოთერაპია (stereotactic body radiation therapy = SBRT) კი ტვინის გარეთ არსებული ორგანოების, მაგალითად ფილტვის, ძვლის ან ღვიძლის დასასხივებლად.

SBRT-ით მკურნალობის გამოთვლილი სრული დოზის რამდენიმე ჯერზე მიცემით შესაძლებელი გახდა როგორც მაღალი დამანგრეველი ეფექტი, ისე დასხივების გვერდითი ეფექტების შემცირება. ამგვარად SBRT ადრეულ კიბოში ქირურგიასთან მიახლოებული შედეგებით ერთ-ერთი ყველაზე პოპულარული კიბოს არაოპერაციული მკურნალობაგახდა. ამასთან ოლიგომეტასტაზების, მაგალითად ხერხემლის მეტასტაზით გამოწვეული ზურგის ტვინის კომპრესიის მკურნალობაშიც ეფექტიან შედეგებს იძლევა.

მიიჩნევა, რომ SBRT სიმსივნეებზე 3 გზით მოქმედებს:

• უშუალო დასხივებით სიმსივნის თითქმის ქირურგიის ტოლ დონემდე განადგურება,
• სისხლძარღვების შეკუმშვით სიმსივნისკენ სისხლის ნაკადის შემცირება და
• დაზიანებული კიბოს უჯრედებიდან გამოყოფილი ნივთიერებებით იმუნური სისტემის სტიმულირება.

ქვემოთ შეიძლება ნახოთ მარცხენა ფილტვში ადრეული სიმსივნის SBRT-ით მკურნალობა:

სტერეოტაქსიურ მეთოდებს მაღალი გარჩევადობის გამოსახულებები სჭირდება. განსაკუთრებით კარგად განსაზღვრულ მცირე სიმსივნეებში ირჩევენ (მაგალითად ფილტვის კიბოს მხოლოდ ერთ მალაში მეტასტაზირებისას).

რადგან დასხივების მაღალი დოზა კონკრეტულ წერტილს მიეწოდება, პაციენტის დაფიქსირებას (იმობილიზაციას) ამ მეთოდში მეტი მნიშვნელობა აქვს.

SABR-COMET კვლევა

ეს რანდომიზებული, ღია ფაზა 2 კლინიკური კვლევა კანადის, ნიდერლანდების, შოტლანდიისა და ავსტრალიის 10 საავადმყოფოში ჩატარდა. პაციენტებს 1-დან 5-მდე მეტასტაზი ჰქონდათ, ECOG ფუნქციური ქულა 0-1-ს შორის იყო და სიცოცხლის მოლოდინი სულ მცირე 6 თვე ჰქონდათ. მეტასტაზების რაოდენობით (1–3 შედარებით 4-5-თან) სტრატიფიკაციის შემდეგ პაციენტები 2:1 თანაფარდობით შემთხვევითად ორ ჯგუფად დაყვეს: სამკურნალო ჯგუფში სხეულის სტერეოტაქსიური აბლაციური რადიოთერაპია (stereotactic ablative radiotherapy = SABR) ჩატარდა, საკონტროლოში კი პალიატიური მოვლა (კვლევაში SBRT-ის ნაცვლად SABR ტერმინი გამოიყენეს). კვლევის პირველადი საბოლოო წერტილი საერთო გადარჩენა იყო.

მონაცემები

• პაციენტთა ჩართვა კვლევაში 2012-2016 წლებში მოხდა.
• 99 პაციენტიდან 33 (% 33) საკონტროლო ჯგუფში და 66 (% 67) SABR ჯგუფში განაწილდა.
• SABR ჯგუფის ორ (% 3) პაციენტს კვლევიდან გასვლის გამო მკურნალობა არ ჩაუტარდა; საკონტროლო ჯგუფის ორი (% 6) პაციენტიც კვლევიდან გავიდა. 
• საკონტროლო ჯგუფში მედიანური დაკვირვების ხანგრძლივობა 25 თვე, SABR ჯგუფში კი 26 თვე იყო. 
• მედიანური საერთო გადარჩენა, საკონტროლო ჯგუფში 28 თვე, SABR ჯგუფში კი 41 თვე იყო.
• SABR-მა მხოლოდ პალიატიურ მოვლასთან შედარებით სიკვდილის რისკი %43-ით შეამცირა.
• SABR-ის შემდეგ 66 პაციენტიდან 3-ში (% 4-5) მკურნალობასთან დაკავშირებული სიკვდილი დაფიქსირდა, საკონტროლო ჯგუფში კი პალიატიური მოვლით გამოწვეული სიკვდილი არცერთში არ იყო.

კომენტარი

სხეულის სტერეოტაქსიური აბლაციური რადიოთერაპია (SABR) საერთო გადარჩენის გაუმჯობესებას უკავშირდებოდა და კვლევის პირველადი საბოლოო წერტილი დააკმაყოფილა, თუმცა SABR ჯგუფის 66 პაციენტიდან სამში (% 4-5) მკურნალობასთან დაკავშირებული სიკვდილი იყო. უფრო დიდი ფაზა 3 გამოცდები საჭიროა საერთო გადარჩენის ზუსტი სარგებლის საჩვენებლად და მეტასტაზური კერების მაქსიმალური რაოდენობის გასარკვევად, რომლის დროსაც SABR სარგებელს იძლევა. ასევე იმის აღიარებით, რომ SABR სისტემურ მკურნალობას კი არა, მხოლოდ პალიატიურს შეადარეს, ის ფრთხილად შერჩეული, მცირე რაოდენობის მეტასტაზების მქონე პაციენტებისთვის ალტერნატიული არჩევანი შეიძლება იყოს. 

დაკავშირებული თემები:

- ფილტვის ადრეული სტადიის კიბოს მკურნალობაში ოპერაცია თუ რადიოთერაპია?

- ბოლო მიღწევები რადიოთერაპიაში (სხივურ მკურნალობაში)