موفقیت چشمگیر پرتودرمانی نقطه‌ای در سرطان‌های دارای متاستاز اندک

همه، مرحله 4، بیماران سرطانی، اکنون می‌دانیم سیر بیماری یکسانی ندارند. به‌طوری که با تعداد کم، متاستاز، برخی بیماران ممکن است با درمان فشرده بقای طولانی داشته باشند و حتی به‌ندرت به شفای کامل برسند. وضعیت «داشتن متاستازهای کم» در انکولوژی، الیگومتاستاز، نامیده می‌شود و تصور می‌شود نابودی این تومورهای متاستاتیک اندک با، پرتودرمانی، یا درمان موضعی/ناحیه‌ای مشابه بتواند طول عمر را بهتر کند، اما تا امروز شواهد این زمینه ناکافی بود. THE LANCET، در این مجله در آوریل 2019 مطالعه SABR-COMET منتشر شد؛ در گروه دارای 1 تا 5 تومور متاستاتیک در هر ناحیه، با حدود 100 بیمار، نوعی پرتودرمانی خارجی، یعنی، پرتودرمانی استریوتاکتیک بدن (SBRT)، مراقبت تسکینی، در مقایسه با آن، بقا را افزایش داد (41 در برابر 28 ماه).

مفهوم «الیگومتاستاز» چگونه نگاه به سرطان‌های مرحله 4 را تغییر داد؟

در مرحله 4 (متاستاتیک)، یکسان نبودن زیست‌شناسی همه سرطان‌ها را، نظریه طیف متاستاز،توضیح می‌دهد که نخستین بار، دکتر Weichselbaum و Hellman، آن را تعریف کردند. طبق این نظریه پیش‌بینی کردند در برخی بیماران فقط بیماری متاستاتیک محدودی ایجاد شود که الیگومتاستاز نامیده می‌شود. این مفهوم که اکنون بسیار بهتر می‌شناسیم، بیماری الیگومتاستاتیک است. یعنی بیماران دارای متاستاز اندک و فقط در اندام‌های معین، در مقایسه با متاستاز گسترده سیر بیماری مطلوب‌تری دارند و می‌توان درمان ناحیه‌ای با هدف شفای کامل برایشان انجام داد. دو نمونه آن، فقط متاستاز کبدی در، سرطان کولون، و فقط متاستاز استخوانی در سرطان پستان است. فقط، متاستاز استخوانی، در سرطان پستان، می‌توان برای متاستاز استخوانی یکی از درمان‌های بدون جراحی سرطان یا پرتودرمانی و برای تومور پستان، رویکرد درمان ناحیه‌ای استاندارد به کار برد.

پرتودرمانی استریوتاکتیک بدن (stereotactic body radiotherapy = SBRT) و رادیوسرجری (stereotactic radiosurgery = SRS) چیست؟

تفاوت SBRT با پرتودرمانی خارجی کلاسیک، تجویز کل دوز محاسبه‌شده پرتو در یک یا چند نوبت (فراکشن) است.

رادیوسرجری استریوتاکتیک (stereotactic radiosurgery = SRS) برای تومور مغز و پرتودرمانی استریوتاکتیک بدن (stereotactic body radiation therapy = SBRT) برای پرتودهی اندام‌های بیرون مغز مانند ریه، استخوان یا کبد استفاده می‌شود.

با SBRT و تجویز کل دوز محاسبه‌شده درمان در چند نوبت، هم تخریب زیاد و هم کاهش عوارض جانبی پرتودرمانی ممکن شده است. به این شکل SBRT با نتایج نزدیک جراحی در سرطان زودرس، از محبوب‌ترین، درمان‌های بدون جراحی سرطان،شده است. افزون بر آن، در الیگومتاستازها، برای مثال ناشی از متاستاز ستون فقرات، فشار بر نخاع، در درمان آن نتایج مؤثری ارائه می‌دهد.

تصور می‌شود SBRT در درمان تومورها از 3 راه اثر می‌گذارد:

• تخریب مستقیم تومور با پرتو، تقریباً هم‌اندازه جراحی،
• انقباض رگ‌ها و کاهش جریان خون تومور و،
• تحریک دستگاه ایمنی با مواد آزادشده از سلول‌های سرطانی آسیب‌دیده.

در زیر درمان یک تومور زودرس ریه در ریه چپ با SBRT دیده می‌شود:

روش‌های استریوتاکتیک به تصویربرداری پُروضوح نیاز دارند. به‌ویژه برای تومورهای کوچک و خوب‌تعریف‌شده ترجیح داده می‌شوند (برای مثال وقتی سرطان ریه فقط به یک مهره متاستاز داده است).

چون دوز بالای پرتو به یک نقطه مشخص داده می‌شود، ثابت کردن بیمار (بی‌حرکت‌سازی) در این روش اهمیت بیشتری دارد.

مطالعه SABR-COMET

این تصادفی‌شده با برچسب باز، پژوهش بالینی فاز 2، در کانادا، هلند، اسکاتلند و استرالیا در 10 بیمارستان انجام شد. بیماران 1 تا 5 متاستاز داشتند، امتیاز عملکرد ECOG، بین 0-1 بود و دست‌کم 6 ماه امید زندگی داشتند. پس از طبقه‌بندی بر اساس تعداد متاستاز (1–3 در برابر 4-5)، بیماران به نسبت 2 به 1 تصادفی به دو بازو تقسیم شدند؛ در بازوی درمان، پرتودرمانی تخریبی استریوتاکتیک بدن (stereotactic ablative radiotherapy = SABR) و در بازوی کنترل مراقبت تسکینی انجام شد (در این مطالعه به‌جای SBRT اصطلاح SABR استفاده شد). نقطه پایانی اصلی مورد اندازه‌گیری مطالعه، بقای کلی بود.

یافته‌ها

• پذیرش بیمار در مطالعه طی سال‌های 2012-2016 انجام شد.
• از 99 بیمار، 33 نفر (% 33) به گروه کنترل و 66 نفر (% 67) به گروه SABR اختصاص یافتند.
• در گروه SABR دو بیمار (% 3) به دلیل خروج از مطالعه درمان نگرفتند؛ در گروه کنترل نیز دو بیمار (% 6) از مطالعه خارج شدند. 
• در گروه کنترل، میانه، مدت پیگیری، 25 ماه و در گروه SABR برابر 26 ماه بود. 
• میانه، بقای کلی، در گروه کنترل 28 ماه و در گروه SABR برابر 41 ماه بود.
• تجویز SABR در مقایسه با فقط مراقبت تسکینی، خطر مرگ را %43 کاهش داد.
• پس از SABR، از 66 بیمار در 3 نفر (% 4-5) مرگ مرتبط با درمان دیده شد، در حالی که در هیچ‌یک از افراد گروه کنترل، مرگ ناشی از مراقبت تسکینی مشاهده نشد.

تفسیر

پرتودرمانی تخریبی استریوتاکتیک بدن (SABR) با بهبود بقای کلی مرتبط بود که نقطه پایانی اصلی مطالعه را برآورده می‌کرد؛ اما در گروه SABR از 66 بیمار، سه نفر (% 4-5) مرگ مرتبط با درمان داشتند. کارآزمایی‌های گسترده‌تر فاز 3 برای نشان دادن فایده قطعی بقای کلی و تعیین بیشترین تعداد ضایعات متاستاتیکی که SABR برای آن سود می‌رساند لازم است. همچنین با پذیرفتن اینکه SABR با درمان سیستمیک مقایسه نشده و فقط با درمان تسکینی مقایسه شده است، ممکن است برای بیماران با متاستاز محدود که با دقت انتخاب شده‌اند، گزینه جایگزین باشد. 

موضوعات مرتبط:

- در درمان سرطان زودرس ریه، جراحی یا پرتودرمانی؟

- پیشرفت‌های اخیر پرتودرمانی