DCIS mit niedrigem Risiko: Überwachung statt Operation?

Das duktale Karzinom in situ (DCIS) ist eine frühe Form von Brustkrebs, die in den Milchgängen beginnt und sich noch nicht in das umliegende Gewebe ausgebreitet hat. Da es grundsätzlich zu invasivem Krebs fortschreiten kann, sind Behandlungs- und Überwachungsstrategien wichtig.

Was ist die Standardbehandlung bei DCIS?

Die Standardbehandlung eines DCIS umfasst je nach Ausdehnung und Eigenschaften der Erkrankung meist eine Operation, Strahlentherapie und manchmal eine endokrine Therapie:

1. Operation:

   • Lumpektomie: Entfernung des Krebsgewebes zusammen mit einem umgebenden Saum gesunden Gewebes.
   • Mastektomie: Vollständige Entfernung der Brust bei ausgedehnterem Befall.

2. Strahlentherapie:
   Sie kann nach einer Lumpektomie eingesetzt werden, um mögliche verbliebene Tumorzellen im übrigen Brustgewebe zu zerstören.

3. Endokrine Therapie:
   Bei hormonempfindlichem DCIS werden Medikamente wie Tamoxifen oder Aromatasehemmer eingesetzt, um die Hormonwirkung zu unterdrücken und das Rückfallrisiko zu senken.

Die Wahl der Behandlung richtet sich unter anderem nach Alter und allgemeinem Gesundheitszustand der Patientin sowie Größe, Grad und Hormonrezeptorstatus des Tumors.

Im Folgenden wird der Unterschied zwischen DCIS und klassischem Brustkrebs vereinfacht dargestellt; außerdem werden die Operationsverfahren bei DCIS zusammengefasst:

Eine neue Studie: Aktive Überwachung als Alternative zur Operation

Eine große klinische Studie wurde begonnen, um die Machbarkeit aktiver Überwachung als Alternative zur Operation bei duktalem Karzinom in situ (DCIS) mit niedrigem Risiko zu untersuchen. Die auf dem San Antonio Breast Cancer Symposium (SABCS) 2024 vorgestellte Studie COMET (Comparison of Operative to Monitoring and Endocrine Therapy) prüft die kurzfristige Sicherheit aktiver Überwachung ohne Operation und Strahlentherapie bei Patientinnen mit niedrigem DCIS-Risiko.

In COMET wurde DCIS mit niedrigem Risiko wie folgt definiert:

1. Hormonrezeptorpositivität (HR-positiv): Ein positiver Östrogen- und/oder Progesteronrezeptorstatus des DCIS.
2. Grad: Einstufung der Läsion als niedrig- oder mittelgradig, also Grad 1 oder Grad 2, in der pathologischen Untersuchung.
3. Alter: Frauen ab 40 Jahren.
4. Kein invasiver Krebs: Bei der Diagnose kein Hinweis auf invasiven Brustkrebs.

Patientinnen, die diese Kriterien erfüllten, wurden als Personen mit niedrigem Risiko eingestuft und in die Studie aufgenommen. Die Definition zielte auf eine Gruppe mit geringem Risiko einer möglichen Entwicklung zu invasivem Krebs.

COMET: Was die Ergebnisse nach 2 Jahren zeigen

Die 2-Jahres-Ergebnisse von COMET zeigen, dass aktive Überwachung kurzfristig sicher ist. Die Krebsrate in derselben Brust betrug in der Überwachungsgruppe 4,2% gegenüber 5,9% in der Gruppe mit Operation und/oder Strahlentherapie. Obwohl dies darauf hindeutet, dass aktive Überwachung eine Operation möglicherweise ersetzen könnte, betonte die führende Forscherin Dr. Shelley Hwang, dass diese Befunde noch nicht ausreichen, um die klinische Praxis zu verändern.

Warum langfristige Analysen wichtig sind

DCIS benötigt meist mehr als 2 Jahre, um sich zu invasivem, klassischem Krebs zu entwickeln. Daher ist es entscheidend, die geplanten Analysen nach 5, 7 und 10 Jahren abzuwarten, um die langfristige Sicherheit aktiver Überwachung zu beurteilen. Dr. Hwang erklärte, dass anhaltende Ergebnisse eine wichtige Veränderung der Behandlung von DCIS mit niedrigem Risiko bewirken könnten.

Das Ziel aktiver Überwachung

Aktive Überwachung soll vor allem unnötige Behandlungen vermeiden. DCIS entwickelt sich nicht immer zu invasivem Krebs; für manche Frauen könnten Operation und Strahlentherapie deshalb unnötig sein. Unter aktiver Überwachung werden die Läsionen engmaschig auf Anzeichen einer fortgeschrittenen Erkrankung kontrolliert. Treten solche Anzeichen auf, wird eine leitliniengerechte Behandlung begonnen.

Methodik und Teilnehmerinnen von COMET

COMET ist eine prospektive, randomisierte Nichtunterlegenheitsstudie. Aufgenommen wurden 957 Frauen über 40 Jahre mit HR-positivem, also hormonrezeptorpositivem DCIS vom Grad 1 oder Grad 2 ohne invasiven Krebs. Davon wurden 484 Frauen auf aktive Überwachung und 473 auf die Standardoperation randomisiert.

Behandlungsoptionen und endokrine Therapie

In beiden Gruppen konnten die Teilnehmerinnen eine endokrine Therapie erhalten, meist für einen Zeitraum von 5 Jahren. Dafür entschieden sich 71% der Patientinnen unter aktiver Überwachung und 65,5% der operierten Patientinnen. Bei Patientinnen mit endokriner Therapie betrug die Rate invasiver Krebserkrankungen in der Überwachungsgruppe 3,21% und in der Operationsgruppe 7,15%.

Klinische Bedeutung der Ergebnisse

Die COMET-Befunde legen nahe, dass eine endokrine Therapie die Rate der Entwicklung zu invasivem Krebs senken könnte. Bei den meisten Patientinnen der Operationsgruppe wurde der invasive Krebs jedoch bereits bei der ersten Operation festgestellt. Dies deutet darauf hin, dass in der Überwachungsgruppe bei einem Wechsel zur Operation ähnliche Raten invasiver Krebserkrankungen auftreten könnten.

Patientenpräferenzen und Lebensqualitätsanalyse

Die COMET-Begleitstudie zu patientenberichteten Ergebnissen (Patient-Reported Outcomes) zeigte zwischen aktiver Überwachung und Operation keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich Lebensqualität, Angst und Depression. Die Patientinnen berichteten unabhängig von ihrer Behandlungsgruppe über ähnliche Erfahrungen.

Fazit: Kann aktive Überwachung einen neuen Behandlungsansatz eröffnen?

Die 2-Jahres-Ergebnisse von COMET können eine wichtige Rolle bei der Patientenaufklärung spielen. Sie ermöglichen es, Patientinnen, die eine Operation vermeiden möchten, die Wahrscheinlichkeit einer Entwicklung des DCIS zu invasivem Brustkrebs innerhalb von 2 Jahren deutlicher zu vermitteln. Zugleich sollte betont werden, dass DCIS meist keine aggressive Krebserkrankung ist und Patientinnen ausreichend Zeit haben, ihre Behandlungsoptionen zu bedenken.

Die kurzfristigen COMET-Befunde zeigen, dass aktive Überwachung bei DCIS mit niedrigem Risiko eine Alternative zur Operation sein könnte. Weitere Analysen sind jedoch entscheidend, um ihre langfristige Sicherheit festzustellen. Falls sich die Beständigkeit der Ergebnisse bestätigt, könnte ein neues Behandlungsparadigma entstehen, das unnötige Operationen vermeidet und die Lebensqualität der Patientinnen erhält.