Наблюдение вместо операции при DCIS низкого риска?

Протоковая карцинома in situ (DCIS) — ранняя форма рака молочной железы, возникающая в молочных протоках и ещё не распространившаяся на окружающие ткани. Поскольку она потенциально может перейти в инвазивный рак, стратегии лечения и наблюдения имеют большое значение.

Каково стандартное лечение DCIS?

В зависимости от распространённости и особенностей заболевания стандартное лечение DCIS обычно включает операцию, лучевую терапию и иногда эндокринную терапию:

1. Хирургическое лечение:

   • Лампэктомия: Удаление опухолевой ткани с окружающим краем здоровой ткани.
   • Мастэктомия: При более обширном распространении — полное удаление молочной железы.

2. Лучевая терапия:
   Может применяться после лампэктомии для уничтожения возможных опухолевых клеток в оставшейся ткани молочной железы.

3. Эндокринная терапия:
   При гормоночувствительной DCIS используется для снижения риска рецидива путём подавления действия гормонов препаратами, например тамоксифеном или ингибиторами ароматазы.

Выбор лечения зависит от возраста пациентки, общего состояния здоровья, размера и степени опухоли, статуса гормональных рецепторов и других факторов.

Ниже схематично показаны различия между DCIS и обычным раком молочной железы , а также кратко представлены методы хирургического лечения DCIS:

Новое исследование: активное наблюдение как альтернатива операции

Крупное клиническое исследование было начато для оценки возможности активного наблюдения вместо операции при протоковой карциноме in situ (DCIS) низкого риска. Исследование, представленное на Симпозиуме по раку молочной железы в Сан-Антонио (SABCS) 2024 года под названием COMET (Comparison of Operative to Monitoring and Endocrine Therapy), проверяет краткосрочную безопасность активного наблюдения без хирургического вмешательства и облучения при DCIS низкого риска.

В исследовании COMET DCIS низкого риска определяли следующим образом:

1. Положительный статус гормональных рецепторов (HR-положительный): Наличие рецепторов эстрогена и/или прогестерона в очаге DCIS.
2. Степень: Низкая или промежуточная степень при патоморфологической оценке очага — grade 1 или grade 2.
3. Возраст: Женщины в возрасте 40 лет и старше.
4. Отсутствие инвазивного рака: Отсутствие признаков инвазивного рака молочной железы на момент постановки диагноза.

Пациенток, соответствующих этим критериям, относили к группе низкого риска и включали в исследование. Это определение было направлено на отбор группы с низким потенциальным риском перехода в инвазивный рак.

Исследование COMET: что показали результаты за 2 года

Результаты COMET за 2 года указывают на краткосрочную безопасность активного наблюдения. Частота рака в той же молочной железе составила 4,2% в группе активного наблюдения и 5,9% в группе хирургического лечения и/или лучевой терапии. Хотя результаты показывают, что активное наблюдение потенциально может заменить операцию, ведущий исследователь доктор Shelley Hwang отметила, что этих данных пока недостаточно для изменения клинической практики.

Важность долгосрочного анализа

Переход DCIS в инвазивный, то есть обычный, рак обычно занимает более 2 лет. Поэтому для оценки долгосрочной безопасности активного наблюдения крайне важно дождаться результатов запланированных анализов через 5, 7 и 10 лет. Доктор Hwang отметила, что при устойчивости результатов этот подход может существенно изменить лечение DCIS низкого риска.

Цель активного наблюдения

Основная цель активного наблюдения — избежать избыточного лечения. DCIS не всегда превращается в инвазивный рак, поэтому некоторым женщинам операция и лучевая терапия могут быть не нужны. При активном наблюдении за очагами тщательно следят, выявляя признаки перехода в более распространённое заболевание; при их появлении начинают лечение в соответствии с рекомендациями.

Методология COMET и характеристики участниц

COMET — проспективное рандомизированное исследование с дизайном проверки не меньшей эффективности. В него включили 957 женщин старше 40 лет с HR-положительной, то есть гормон-рецептор-положительной, DCIS степени 1 или 2 без инвазивного рака. Участниц рандомизировали в две группы: 484 женщины в группу активного наблюдения и 473 в группу стандартного хирургического лечения.

Варианты лечения и применение эндокринной терапии

В обеих группах участницы могли выбрать эндокринную терапию, обычно продолжительностью 5 лет. Её выбрали 71% пациенток в группе активного наблюдения и 65,5% в группе хирургического лечения. Среди получавших эндокринную терапию частота инвазивного рака составила 3,21% в группе активного наблюдения и 7,15% в хирургической группе.

Клиническое значение результатов

Результаты COMET позволяют предположить, что эндокринная терапия может снижать частоту перехода в инвазивный рак. Однако у большинства пациенток хирургической группы инвазивный рак выявили во время первой операции. Это указывает на то, что при переходе пациенток из группы активного наблюдения к операции могут обнаруживаться сопоставимые показатели инвазивного рака.

Предпочтения пациенток и анализ качества жизни

Дополнительное исследование COMET, посвящённое исходам, сообщаемым пациентками (patient reported outcomes) , не выявило значимых различий между активным наблюдением и операцией по качеству жизни, тревоге и депрессии. Независимо от группы лечения пациентки сообщали о сходном опыте.

Вывод: может ли активное наблюдение стать новым подходом к лечению?

Результаты COMET за 2 года могут играть важную роль при информировании пациенток. Эти данные позволяют яснее объяснить женщинам, предпочитающим избежать операции, вероятность перехода DCIS в инвазивный рак молочной железы в течение 2 лет. При этом следует подчеркнуть, что DCIS обычно не является агрессивным раком и у пациенток есть достаточно времени для обдумывания вариантов лечения.

Краткосрочные результаты COMET показывают, что при DCIS низкого риска активное наблюдение может стать альтернативой операции. Однако для установления долгосрочной безопасности этого подхода крайне важны дальнейшие анализы. Если устойчивость результатов будет подтверждена, возможно формирование новой лечебной парадигмы, позволяющей избегать ненужных операций и сохранять качество жизни пациенток.