Krebsbehandlung ohne Operation ist möglich: Organerhalt durch Immuntherapie bei dMMR-Tumoren

Die Operation ist ein Grundpfeiler der Krebsbehandlung und gilt bei soliden, aus Organen hervorgehenden Tumoren im Frühstadium weiterhin als wirksamste heilende Behandlungsoption. Sie ist jedoch nicht immer folgenlos: Organverlust, erhebliche Einschränkungen der Lebensqualität und der Verlust von Funktionen wie der Fruchtbarkeit sind insbesondere bei Tumoren von Rektum, Harnblase und Speiseröhre problematisch. Hier setzen Arzneimittel an, die das Immunsystem gegen den Tumor richten: Immuncheckpoint-Inhibitoren . Sie stellen den klassischen onkologischen Ansatz infrage.

Eine am 27. April 2025 im NEJM veröffentlichte bemerkenswerte Studie zeigt, dass Tumoren mit einer gestörten DNA-Reparatur, der Mismatch-Repair-Defizienz (dMMR), allein durch ein das Immunsystem stärkendes Arzneimittel vollständig verschwinden können und unter Umständen ganz auf eine Operation verzichtet werden kann. Dies betrifft nicht nur Rektumkrebs, sondern auch frühe dMMR-Tumoren an anderen Körperstellen.

Für wen könnte eine Krebsbehandlung ohne Operation geeignet sein?

• Studientyp: Multizentrische prospektive klinische Phase-2-Studie

• Arzneimittel: Dostarlimab (Anti-PD-1-Wirkstoff), alle 3 Wochen über insgesamt 6 Monate

• Teilnehmer:

  • Kohorte 1: 49 Patienten mit dMMR-Rektumkarzinom im Frühstadium (Stadium I–III)

  • Kohorte 2: 54 Patienten mit frühen soliden dMMR-Tumoren des Magens, Dickdarms, der Harnblase oder mit gynäkologischen Tumoren

• Hauptziel: Überwachung ohne Operation bei klinischer Komplettremission und deren Aufrechterhaltung über 12 Monate

Patientenaufnahme, Behandlung und Beurteilung des Ansprechens

Die folgende Darstellung zeigt die Verteilung der Patienten nach Studienaufnahme, Behandlung und Beurteilung des klinischen Ansprechens.

Ergebnisse: Kann eine Behandlung ohne Operation Realität werden?

• Kohorte 1 (Rektumkarzinom):

  • 49/49 Patienten erreichten eine klinische Komplettremission (100%)

  • 37 Patienten behielten die Komplettremission über 12 Monate bei

  • Entscheidung für Überwachung ohne Operation: 100%

• Kohorte 2 (andere dMMR-Tumoren):

  • 35/54 Patienten mit klinischer Komplettremission (65%)

  • 33 Patienten entschieden sich für eine Überwachung ohne Operation

  • 2 Patienten wurden dennoch operiert; bei beiden wurde kein verbliebener Tumor gefunden

• Insgesamt:

  • 84 von 103 Patienten (82%) erreichten eine klinische Komplettremission

  • 82 Patienten (80%) benötigten keine Operation

  • Kein Patient verlor wegen einer Tumorprogression die Möglichkeit einer kurativen Operation

Die obige Grafik zeigt bei den eingeschlossenen Patienten mit Mismatch-Repair-Defizienz (dMMR) nach der Behandlung die vollständigen klinischen Remissionen  für jeden einzelnen Patienten nach Tumorart . Jeder Balken steht für einen Patienten.

• Bei Rektum-, Urothel-, HPB-Tumoren (hepatobiliär, Cholangiokarzinom) und Kolontumoren sind die klinischen Komplettremissionsraten hoch.

• Bei Magen- und GEJ-Tumoren (gastroösophagealer Übergang) ist diese Rate niedriger.

• Bei dMMR-Tumoren der Speiseröhre, des Dünndarms, Endometriums und der Prostata wurden klinische Komplettremissionen überhaupt nicht erreicht.

• Bei operierten Patienten zeigte die pathologische Untersuchung entweder eine Resterkrankung oder eine pathologische Komplettremission.

Besonders bemerkenswert: 92% rezidivfreies Überleben nach 2 Jahren

• Unter allen Teilnehmern betrug die rezidivfreie Überlebensrate nach 2 Jahren 92%

  • In der Rektumkarzinomgruppe: 96%

  • Bei anderen Tumoren: 85%

• Nur bei 5 Patienten trat ein Rezidiv auf, meist auf Lymphknoten begrenzt

• Bei 4 Patienten mit Rezidiv wurde Dostarlimab erneut begonnen; bei 3 bildete sich der Tumor vollständig zurück

Nebenwirkungsprofil: sicher und verträglich

• Bei 60% der Patienten traten nur leichte Nebenwirkungen vom Grad 1–2 auf

  • Am häufigsten: Müdigkeit (23%), Hautausschlag (21%) und Juckreiz (19%)

  • Nur 1 Patient entwickelte neutropenisches Fieber vom Grad 4

Molekulare Überwachung: Ansprechen mit ctDNA zeitnah verfolgen

• Zu Behandlungsbeginn ctDNA-positiv: 95%

• Bei allen Patienten mit klinischer Komplettremission verschwand die ctDNA vollständig

• Bei Patienten mit Rezidiv oder ohne Ansprechen blieb der ctDNA-Spiegel erhöht

• Kappa-Übereinstimmungskoeffizient: 0,76 – hohe Übereinstimmung zwischen ctDNA- und Biopsiebefunden

Was bedeutet dies für die klinische Praxis?

• Die Studie eröffnet insbesondere bei Krebsarten, deren Operation einen Organverlust verursacht, etwa an Rektum, Harnblase oder Speiseröhre, die Möglichkeit eines grundlegenden Wandels.

• Bei frühen soliden Tumoren mit dMMR-Phänotyp könnte vollständig auf eine Operation verzichtet werden.

• Biomarker wie ctDNA könnten die klassische Bildgebung und endoskopische Beurteilung wesentlich ergänzen.

• 3 Patientinnen mit Rektumkrebs brachten in der Studie Kinder zur Welt und konnten durch den Verzicht auf eine Operation ihre Fruchtbarkeit erhalten – ein bemerkenswertes gesellschaftliches Ergebnis.

Fazit: Organerhalt ist mehr als ein Traum

Eine Behandlung ohne Operation ist für Patienten mit frühen dMMR-Tumoren keine Science-Fiction mehr. Für die Aufnahme in die Standardversorgung sind größere, möglicherweise tumorspezifische randomisierte Studien erforderlich. Die vorhandenen Daten stellen die Notwendigkeit einer Operation jedoch deutlich infrage. Insbesondere die hohe Wirksamkeit der PD-1-Blockade und die empfindliche Messung mittels ctDNA könnten eine minimalinvasive Revolution in der Onkologie ermöglichen.