Лечение рака без операции возможно! Сохранение органов с помощью иммунотерапии при опухолях dMMR

Хирургия, одна из основ лечения рака, по-прежнему считается наиболее эффективным вариантом полного излечения при ранних стадиях солидных (возникающих в органах) опухолей. Однако операция не всегда безвредна: потеря органа, выраженное ухудшение качества жизни и утрата таких функций, как фертильность, особенно серьезны при опухолях прямой кишки, мочевого пузыря и пищевода. Именно здесь препараты, позволяющие иммунной системе атаковать опухоль, — ингибиторы иммунных контрольных точек (immune checkpoint inhibitors) — бросают вызов классическому онкологическому подходу.

27 апреля 2025 года в NEJM было опубликовано примечательное исследование, показывающее, что опухоли с «дефицитом репарации неспаренных оснований (dMMR)», характеризующиеся нарушениями механизмов восстановления ДНК, можно полностью устранить лишь препаратом, усиливающим иммунный ответ, и даже совсем избежать операции. Причем не только при раке прямой кишки, но и при ранних опухолях dMMR в других частях тела…

Кому может подойти лечение рака без операции?

• Тип исследования: Многоцентровое проспективное клиническое исследование фазы 2

• Препарат: Dostarlimab (препарат anti-PD-1), один раз в 3 недели, в общей сложности 6 месяцев

• Участники:

  • Когорта 1: 49 пациентов с ранним раком прямой кишки dMMR (стадии I–III)

  • Когорта 2: 54 пациента с ранними солидными опухолями dMMR (желудка, толстой кишки, мочевого пузыря, гинекологическими опухолями)

• Основная цель: Наблюдение без операции за пациентами с полным клиническим ответом и сохранение этого ответа на протяжении 12 месяцев

Набор пациентов, лечение и оценка ответа

Ниже показано распределение пациентов после включения в исследование, проведенного лечения и оценки клинического ответа.

Результаты: может ли лечение без операции стать реальностью?

• Когорта 1 (рак прямой кишки):

  • У 49/49 пациентов получен полный клинический ответ (100%)

  • У 37 пациентов полный ответ сохранялся 12 месяцев

  • Выбор наблюдения без операции: 100%

• Когорта 2 (другие опухоли dMMR):

  • Полный клинический ответ у 35/54 пациентов (65%)

  • 33 пациента выбрали наблюдение без операции

  • 2 пациента все же перенесли операцию; у обоих остаточной опухоли не обнаружено

• В целом:

  • 84 из 103 пациентов (82%) достигли полного клинического ответа

  • 82 пациентам (80%) операция не потребовалась

  • Ни один пациент не утратил возможность радикального хирургического лечения из-за прогрессирования опухоли

График выше показывает у включенных в исследование пациентов с dMMR (дефицитом репарации неспаренных оснований) после лечения полный клинический ответ индивидуально, с распределением по типам опухолей . Каждый столбец соответствует одному пациенту.

• При опухолях прямой кишки, уротелиальных, HPB (гепатобилиарных, холангиокарциноме) и опухолях толстой кишки частота полного клинического ответа высока.

• При опухолях желудка и GEJ (гастроэзофагеального перехода) эта частота ниже.

• При опухолях dMMR пищевода, тонкой кишки, эндометрия и предстательной железы полный клинический ответ не был получен ни разу.

• У оперированных пациентов патоморфологическое исследование выявило остаточное заболевание либо полный патоморфологический ответ.

Самые впечатляющие данные: 92% безрецидивной выживаемости при наблюдении в течение 2 лет

• Среди всех участников 2-летняя безрецидивная выживаемость составила 92%

  • В группе рака прямой кишки: 96%

  • При других опухолях: 85%

• Лишь у 5 пациентов заболевание рецидивировало; в большинстве случаев рецидив ограничивался лимфоузлами

• 4 пациентам с рецидивом вновь назначили dostarlimab, и у 3 опухоль полностью регрессировала

Профиль побочных эффектов: безопасность и переносимость

• У 60% пациентов отмечались только легкие побочные эффекты (степени 1–2)

  • Наиболее частые: утомляемость (23%), кожная сыпь (21%), зуд (19%)

  • Только у 1 пациента развилась фебрильная нейтропения степени 4

Молекулярное наблюдение: ctDNA позволяет отслеживать ответ в реальном времени

• В начале лечения ctDNA была положительной: у 95%

• У всех пациентов с полным клиническим ответом ctDNA полностью исчезла

• При рецидиве или отсутствии ответа уровень ctDNA оставался высоким

• Коэффициент согласия каппа: 0,76 — результаты ctDNA и биопсии в высокой степени совпадают

Что это означает? Влияние на клиническую практику

• Исследование открывает путь к радикальным изменениям, особенно при типах рака, хирургическое лечение которых приводит к потере органа (например, прямой кишки, мочевого пузыря, пищевода).

• При ранних солидных опухолях с фенотипом dMMR можно полностью отказаться от операции.

• Биомаркеры, такие как ctDNA, могут стать важным дополнением к традиционной визуализации и эндоскопической оценке.

• 3 пациентки с раком прямой кишки, родившие детей в ходе исследования, смогли сохранить фертильность благодаря отказу от операции — это впечатляющий социальный результат!

Заключение: «сохранение органов» — уже не просто мечта

Для пациентов с ранними стадиями рака и опухолями dMMR лечение без операции уже не научная фантастика. Чтобы этот подход вошел в стандартную практику, необходимы более крупные рандомизированные исследования, возможно, отдельно для каждого типа опухоли. Однако имеющиеся данные заставляют серьезно пересмотреть необходимость хирургии. В частности, высокая эффективность блокады PD-1 и чувствительное измерение ctDNA могут сделать возможной «малоинвазивную революцию» в онкологии.