Tratamentul cancerului fără operație este posibil! Conservarea organelor prin imunoterapie în tumorile dMMR

Chirurgia, unul dintre pilonii tratamentului cancerului, rămâne considerată cea mai eficientă opțiune curativă pentru tumorile solide (provenite din organe) în stadiu precoce. Totuși, intervenția chirurgicală nu este lipsită de consecințe: pierderea organului, scăderea severă a calității vieții și pierderea unor funcții precum fertilitatea constituie probleme importante, mai ales pentru rect, vezica urinară și esofag. În acest context, medicamentele care permit sistemului imunitar să țintească tumora, inhibitorii punctelor de control imunitar (immune checkpoint inhibitors), contestă abordarea oncologică tradițională.

La 27 aprilie 2025, NEJM a publicat un studiu remarcabil care arată că tumorile cu „deficit al reparării erorilor de împerechere a ADN-ului” (Mismatch Repair Deficiency, dMMR), caracterizate printr-un defect al mecanismelor de reparare a ADN-ului, pot fi eliminate complet doar cu un medicament care întărește sistemul imunitar, putând fi omisă chiar și operația. Și nu doar în cancerul rectal, ci și în tumorile dMMR precoce din diferite regiuni ale corpului…

Cine ar putea fi eligibil pentru tratamentul cancerului fără operație?

• Tip de studiu: Studiu clinic prospectiv, multicentric, de fază 2

• Medicament: Dostarlimab (agent anti-PD-1), la fiecare 3 săptămâni, timp de 6 luni în total

• Participanți:

  • Cohorta 1: 49 de pacienți cu cancer rectal dMMR precoce (stadiile I–III)

  • Cohorta 2: 54 de pacienți cu tumori solide dMMR precoce (stomac, colon, vezică urinară, tumori ginecologice)

• Obiectiv principal: Monitorizare fără operație la pacienții cu răspuns clinic complet și menținerea acestui răspuns timp de 12 luni

Înrolarea pacienților, tratamentul și evaluarea răspunsului

Mai jos este prezentată distribuția pacienților după înrolarea în studiu, tratamentul administrat și evaluarea răspunsului clinic.

Rezultate: poate deveni realitate tratamentul fără operație?

• Cohorta 1 (cancer rectal):

  • 49/49 de pacienți au obținut răspuns clinic complet (100%)

  • 37 de pacienți au menținut răspunsul complet timp de 12 luni

  • Alegerea monitorizării fără operație: 100%

• Cohorta 2 (alte tumori dMMR):

  • 35/54 de pacienți au obținut răspuns clinic complet (65%)

  • 33 de pacienți au ales monitorizarea fără operație

  • 2 pacienți au fost totuși operați; la niciunul nu s-a găsit tumoră reziduală

• În total:

  • 84 din 103 pacienți (82%) au avut răspuns clinic complet

  • 82 de pacienți (80%) nu au avut nevoie de intervenție chirurgicală

  • Niciun pacient nu a pierdut șansa unei operații curative din cauza progresiei tumorale

Graficul de mai sus arată, la pacienții dMMR (cu deficit al reparării erorilor de împerechere) incluși în studiu, răspunsurile complete clinice după tratament, individual, în funcție de tipul tumorii . Fiecare bară reprezintă un pacient.

• Ratele răspunsului clinic complet sunt ridicate în tumorile rectale, uroteliale, HPB (hepatobiliare, colangiocarcinom) și de colon.

• În tumorile gastrice și ale joncțiunii gastroesofagiene (GEJ), această rată este mai mică.

• În tumorile dMMR provenite din esofag, intestinul subțire, endometru și prostată, răspunsul clinic complet nu a fost obținut deloc.

• La pacienții operați, evaluarea patologică a demonstrat prezența bolii reziduale sau a unui răspuns patologic complet.

Cea mai remarcabilă constatare: supraviețuire fără recidivă de 92% la urmărirea de 2 ani

• La toți participanții, rata supraviețuirii fără recidivă la 2 ani a fost de 92%

  • În grupul cu cancer rectal: 96%

  • În celelalte tumori: 85%

• Doar la 5 pacienți boala a recidivat, în majoritatea cazurilor fiind limitată la ganglionii limfatici

• La 4 dintre pacienții cu recidivă s-a reluat dostarlimabul, iar la 3 tumora a regresat complet

Profilul reacțiilor adverse: sigur și tolerabil

• La 60% dintre pacienți au apărut numai reacții adverse ușoare (gradul 1–2)

  • Cele mai frecvente: oboseală (23%), erupție cutanată (21%), prurit (19%)

  • Doar 1 pacient a dezvoltat febră neutropenică de gradul 4

Monitorizare moleculară: ctDNA permite urmărirea răspunsului în timp real

• La începutul tratamentului, pozitivitatea ctDNA era de 95%

• La toți pacienții cu răspuns clinic complet, ctDNA a dispărut complet

• La pacienții cu recidivă sau fără răspuns, nivelul ctDNA a rămas ridicat

• Coeficient de concordanță kappa: 0,76 – rezultatele ctDNA și ale biopsiei se suprapun într-o proporție mare

Ce înseamnă acest lucru? Implicații pentru practica clinică

• Acest studiu deschide calea unei schimbări radicale, mai ales în cancerele în care operația produce pierderea unui organ (de exemplu, rect, vezică urinară, esofag).

• În tumorile solide precoce cu fenotip dMMR, intervenția chirurgicală poate fi omisă complet.

• Biomarkeri precum ctDNA pot constitui o completare puternică a imagisticii clasice și a evaluărilor endoscopice.

• Cele 3 paciente cu cancer rectal care au născut în cadrul studiului și-au putut păstra fertilitatea prin evitarea operației — un rezultat social cu adevărat remarcabil!

Concluzie: „conservarea organelor” nu mai este doar un vis

Tratamentul fără operație nu mai este science-fiction pentru pacienții cu cancer precoce și tumori dMMR. Pentru introducerea abordării în practica standard sunt necesare studii randomizate mai ample, poate specifice fiecărui tip tumoral. Totuși, datele disponibile ne determină să punem serios sub semnul întrebării necesitatea intervenției chirurgicale. Mai ales eficacitatea ridicată a blocării PD-1 și capacitatea de măsurare sensibilă a ctDNA pot face posibilă o „revoluție minim invazivă” în oncologie.