درمان سرطان بدون جراحی ممکن است! موفقیت حفظ عضو با ایمنی‌درمانی در تومورهای dMMR

جراحی، یکی از پایه‌های درمان سرطان، هنوز مؤثرترین گزینه شفابخش برای تومورهای جامد با منشأ اندامی در مراحل اولیه دانسته می‌شود. اما جراحی همیشه بی‌پیامد نیست: از دست دادن عضو، افت جدی کیفیت زندگی و از بین رفتن عملکردهایی مانند باروری، به‌ویژه در نواحی رکتوم، مثانه و مری، مشکل مهمی است. در این نقطه، داروهایی که دستگاه ایمنی را قادر به هدف گرفتن تومور می‌کنند، یعنی مهارکننده‌های نقاط وارسی ایمنی ، رویکرد کلاسیک انکولوژی را به چالش می‌کشند.

در 27 آوریل 2025، NEJM مطالعه‌ای چشمگیر منتشر کرد که نشان می‌دهد تومورهای دارای «نقص ترمیم عدم تطابق (dMMR)»، یعنی اختلال سازوکار ترمیم DNA، ممکن است فقط با یک داروی تقویت‌کننده دستگاه ایمنی کاملاً از بین بروند و حتی جراحی به‌کلی کنار گذاشته شود. این موضوع نه‌فقط درباره سرطان رکتوم، بلکه درباره تومورهای dMMR در مراحل اولیه در دیگر بخش‌های بدن نیز مطرح است…

چه کسانی ممکن است برای درمان سرطان بدون جراحی مناسب باشند؟

• نوع مطالعه: مطالعه بالینی آینده‌نگر چندمرکزی فاز 2

• دارو: دوستارلیماب (عامل ضد PD-1)، هر 3 هفته یک‌بار، در مجموع 6 ماه

• شرکت‌کنندگان:

  • کوهورت 1: 49 بیمار مبتلا به سرطان رکتوم dMMR در مراحل اولیه (مراحل I–III)

  • کوهورت 2: 54 بیمار مبتلا به تومور جامد dMMR در مراحل اولیه (معده، کولون، مثانه و تومورهای زنان)

• هدف اصلی: پیگیری بدون جراحی در بیماران دارای پاسخ کامل بالینی و پایدار ماندن این پاسخ برای 12 ماه

ورود بیمار، درمان و ارزیابی پاسخ

در ادامه، توزیع بیماران پس از ورود به مطالعه، دریافت درمان و ارزیابی پاسخ بالینی نشان داده شده است.

نتایج: آیا درمان بدون جراحی می‌تواند واقعیت داشته باشد؟

• کوهورت 1 (سرطان رکتوم):

  • 49/49 بیمار پاسخ کامل بالینی گرفتند (100%).

  • 37 بیمار پاسخ کامل پایدار به‌مدت 12 ماه نشان دادند.

  • انتخاب پیگیری بدون جراحی: 100%

• کوهورت 2 (دیگر تومورهای dMMR):

  • 35/54 بیمار پاسخ کامل بالینی گرفتند (65%).

  • 33 بیمار پیگیری بدون جراحی را انتخاب کردند.

  • 2 بیمار با وجود این، جراحی شدند؛ در هیچ‌یک تومور باقیمانده پیدا نشد.

• در مجموع:

  • 84 نفر از 103 بیمار (82%) پاسخ کامل بالینی دادند.

  • 82 بیمار (80%) به جراحی نیاز نداشتند.

  • هیچ بیماری به‌دلیل پیشرفت تومور، فرصت جراحی شفابخش را از دست نداد.

نمودار بالا پاسخ‌های بالینی بیماران dMMR (دارای نقص ترمیم عدم تطابق) واردشده به مطالعه را پس از درمان نشان می‌دهد؛ پاسخ‌های کامل بالینی، به‌صورت فردی و بر اساس نوع تومور ارائه شده‌اند. هر میله نماینده یک بیمار است.

• نرخ پاسخ کامل بالینی در تومورهای رکتوم، اوروتلیال، HPB (کبدی‌ـ‌صفراوی، کلانژیوکارسینوم) و کولون بالاست.

• این نرخ در تومورهای معده و GEJ (محل اتصال معده به مری) پایین‌تر است.

• در تومورهای dMMR با منشأ مری، روده کوچک، آندومتر و پروستات، پاسخ کامل بالینی اصلاً حاصل نشد.

• در بیمارانی که جراحی شدند، ارزیابی پاتولوژیک وجود بیماری باقیمانده یا پاسخ کامل پاتولوژیک را نشان داد.

چشمگیرترین داده: بقای بدون عود 92% در پیگیری 2 ساله

• در تمام شرکت‌کنندگان، نرخ بقای بدون عود 2 ساله 92% بود.

  • در گروه سرطان رکتوم: 96%

  • در دیگر تومورها: 85%

• فقط در 5 بیمار، بیماری عود کرد که بیشتر موارد به گره‌های لنفاوی محدود بودند.

• در 4 بیمار عودکرده، دوستارلیماب دوباره آغاز شد و در 3 نفر تومور کاملاً پسرفت کرد.

نمایه عوارض: ایمن و قابل‌تحمل

• در 60% بیماران، فقط عوارض خفیف (درجه 1–2) دیده شد.

  • شایع‌ترین‌ها: خستگی (23%)، بثورات پوستی (21%) و خارش (19%)

  • فقط 1 بیمار دچار تب نوتروپنیک درجه 4 شد.

پایش مولکولی: امکان پیگیری لحظه‌ای پاسخ با ctDNA

• در آغاز درمان، مثبت بودن ctDNA: 95%

• در تمام بیماران دارای پاسخ کامل بالینی، ctDNA کاملاً پاک شد.

• در بیماران عودکرده یا بدون پاسخ، سطح ctDNA بالا ماند.

• ضریب توافق کاپا: 0.76 ـ نتایج ctDNA و بیوپسی تا حد زیادی هم‌خوان بودند.

معنای این یافته‌ها و اثر آن‌ها بر کار بالینی

• این مطالعه به‌ویژه در سرطان‌هایی که جراحی‌شان موجب از دست دادن عضو می‌شود، مانند رکتوم، مثانه و مری، دریچه تغییری بنیادی را می‌گشاید.

• در تومورهای جامد dMMR در مراحل اولیه، ممکن است جراحی کاملاً کنار گذاشته شود.

• نشانگرهایی مانند ctDNA می‌توانند مکملی قدرتمند برای تصویربرداری متداول و ارزیابی آندوسکوپیک باشند.

• 3 بیمار مبتلا به سرطان رکتوم که در مطالعه زایمان کردند، با پرهیز از جراحی توانستند باروری خود را حفظ کنند؛ این پیامد اجتماعی بسیار چشمگیر است!

نتیجه: «حفظ عضو» دیگر فقط رؤیا نیست

درمان بدون جراحی برای بیماران مبتلا به سرطان در مراحل اولیه با تومور dMMR دیگر داستان علمی‌تخیلی نیست. برای ورود این رویکرد به کار استاندارد، مطالعات تصادفی بزرگ‌تر و شاید اختصاصی هر نوع تومور لازم است. اما داده‌های موجود ما را وادار می‌کنند ضرورت جراحی را جدی به پرسش بگیریم. به‌ویژه اثربخشی بالای مهار PD-1 و توان اندازه‌گیری حساس ctDNA می‌توانند «انقلاب کم‌تهاجمی» را در انکولوژی ممکن کنند.