კიბოს ოპერაციის გარეშე მკურნალობა შესაძლებელია! dMMR სიმსივნეებში იმუნოთერაპიით ორგანოს შენარჩუნების წარმატება

ქირურგია კიბოს მკურნალობის ერთ-ერთი საფუძველია და ადრეული სოლიდური, ანუ ორგანოდან წარმოშობილი, სიმსივნეების დროს კვლავ ყველაზე ეფექტურ, სრულ განკურნებაზე მიმართულ არჩევანად მიიჩნევა. თუმცა ოპერაცია ყოველთვის უვნებელი არ არის: ორგანოს დაკარგვა, ცხოვრების ხარისხის მკვეთრი დაქვეითება და ნაყოფიერების მსგავსი ფუნქციების დაკარგვა განსაკუთრებით სწორი ნაწლავის, შარდის ბუშტისა და საყლაპავის არეში სერიოზული პრობლემაა. ამ ვითარებაში იმუნური სისტემის სიმსივნისკენ მიმართვის საშუალებას იძლევა იმუნური საკონტროლო წერტილების ინჰიბიტორები , რომლებიც კლასიკურ ონკოლოგიურ მიდგომას გამოწვევას უქმნის.

27 აპრილს 2025 წელს NEJM ჟურნალში გამოქვეყნებულმა საყურადღებო კვლევამ აჩვენა, რომ DNA-ის აღდგენის მექანიზმის დარღვევით გამორჩეული შეუსაბამობების აღდგენის დეფიციტის (Mismatch Repair Deficiency, dMMR) სიმსივნეები შეიძლება მთლიანად გაქრეს მხოლოდ იმუნური სისტემის გამაძლიერებელი ერთი პრეპარატით და ოპერაციაც სრულად იქნეს აცილებული. ეს ეხება არა მხოლოდ სწორი ნაწლავის კიბოს, არამედ სხეულის სხვადასხვა უბნის ადრეულ dMMR სიმსივნეებსაც…

ვისთვის შეიძლება იყოს შესაფერისი კიბოს ოპერაციის გარეშე მკურნალობა?

• კვლევის ტიპი: მე-2 ფაზის მრავალცენტრული პროსპექტული კლინიკური კვლევა

• პრეპარატი: დოსტარლიმაბი — anti-PD-1 პრეპარატი — ყოველ 3 კვირაში, სულ 6 თვის განმავლობაში

• მონაწილეები:

  • კოჰორტა 1: ადრეული, I–III სტადიის dMMR სწორი ნაწლავის კიბოს მქონე 49 პაციენტი

  • კოჰორტა 2: ადრეული dMMR სოლიდური სიმსივნის — კუჭის, მსხვილი ნაწლავის, შარდის ბუშტის ან გინეკოლოგიური სიმსივნის — მქონე 54 პაციენტი

• ძირითადი მიზანი: კლინიკური სრული პასუხის მქონე პაციენტებში ოპერაციის გარეშე დაკვირვება და ამ პასუხის 12 თვის განმავლობაში შენარჩუნება

პაციენტების ჩართვა, მკურნალობა და პასუხის შეფასება

ქვემოთ ნაჩვენებია პაციენტების განაწილება კვლევაში ჩართვის, მკურნალობისა და კლინიკური პასუხის შეფასების შემდეგ.

შედეგები: შეიძლება თუ არა ოპერაციის გარეშე მკურნალობა რეალობად იქცეს?

• კოჰორტა 1 — სწორი ნაწლავის კიბო:

  • 49/49 პაციენტმა კლინიკური სრული პასუხი მიიღო (100%)

  • 37 პაციენტში სრული პასუხი 12 თვის განმავლობაში შენარჩუნდა

  • ოპერაციის გარეშე დაკვირვების არჩევანი: 100%

• კოჰორტა 2 — სხვა dMMR სიმსივნეები:

  • 35/54 პაციენტში კლინიკური სრული პასუხი (65%)

  • 33 პაციენტმა ოპერაციის გარეშე დაკვირვება აირჩია

  • 2 პაციენტს მაინც ჩაუტარდა ოპერაცია; ორივესთან ნარჩენი სიმსივნე არ გამოვლინდა

• საერთო ჯამში:

  • 103 პაციენტიდან 84-მა (82%) კლინიკური სრული პასუხი მიიღო

  • 82 პაციენტს (80%) ოპერაცია არ დასჭირდა

  • სიმსივნის პროგრესირების გამო არცერთ პაციენტს განკურნებაზე მიმართული ოპერაციის შანსი არ დაუკარგავს

ზემოთ მოცემული გრაფიკი კვლევაში ჩართული dMMR — შეუსაბამობების აღდგენის დეფიციტის მქონე — პაციენტების მკურნალობის შემდგომ სრულ კლინიკურ პასუხებს  სიმსივნის ტიპების მიხედვით ინდივიდუალურად აჩვენებს. თითოეული სვეტი ერთ პაციენტს წარმოადგენს.

• სწორი ნაწლავის, უროთელურ, HPB — ჰეპატობილიარულ, ქოლანგიოკარცინომის — და მსხვილი ნაწლავის სიმსივნეებში კლინიკური სრული პასუხი ხშირია.

• კუჭისა და GEJ — გასტროეზოფაგური შეერთების — სიმსივნეებში ეს მაჩვენებელი დაბალია.

• საყლაპავის, წვრილი ნაწლავის, ენდომეტრიუმისა და პროსტატის dMMR სიმსივნეებში კლინიკური სრული პასუხი საერთოდ არ მიღებულა.

• ოპერირებულ პაციენტებში პათოლოგიური შეფასებით ნაჩვენები იყო ნარჩენი დაავადების ან სრული პათოლოგიური პასუხის არსებობა.

ყველაზე შთამბეჭდავი მონაცემი: 2-წლიან დაკვირვებაში რეციდივის გარეშე გადარჩენა 92%

• ყველა მონაწილეში 2-წლიანი რეციდივის გარეშე გადარჩენის მაჩვენებელი 92% იყო

  • სწორი ნაწლავის კიბოს ჯგუფში: 96%

  • სხვა სიმსივნეებში: 85%

• მხოლოდ 5 პაციენტში დაავადება განმეორდა; უმეტესად რეციდივი ლიმფური კვანძებით შემოიფარგლებოდა

• რეციდივის მქონე 4 პაციენტს დოსტარლიმაბი კვლავ დაენიშნა და 3-ში სიმსივნე მთლიანად უკუგანვითარდა

გვერდითი ეფექტების პროფილი: უსაფრთხო და ამტანი

• პაციენტების 60%-ში მხოლოდ მსუბუქი, 1–2 ხარისხის გვერდითი ეფექტები გამოვლინდა

  • ყველაზე ხშირი: დაღლილობა (23%), გამონაყარი კანზე (21%), ქავილი (19%)

  • მხოლოდ 1 პაციენტს მე-4 ხარისხის ნეიტროპენიული ცხელება განუვითარდა

მოლეკულური მონიტორინგი: პასუხზე მყისიერი დაკვირვება ctDNA-ით შესაძლებელია

• მკურნალობის დასაწყისში ctDNA-დადებითობა: 95%

• კლინიკური სრული პასუხის მქონე ყველა პაციენტში ctDNA მთლიანად გაქრა

• რეციდივის ან პასუხის არარსებობის მქონე პაციენტებში ctDNA-ის დონე მაღალი დარჩა

• კაპას თანხვედრის კოეფიციენტი: 0,76 — ctDNA-ისა და ბიოფსიის შედეგები მაღალი ხარისხით ემთხვევა

რას ნიშნავს ეს? გავლენა კლინიკურ პრაქტიკაზე

• კვლევა რადიკალური ცვლილების შესაძლებლობას ქმნის განსაკუთრებით იმ კიბოებში, სადაც ოპერაცია ორგანოს დაკარგვას იწვევს, მაგალითად სწორი ნაწლავის, შარდის ბუშტისა და საყლაპავის კიბოში.

• dMMR ფენოტიპის ადრეულ სოლიდურ სიმსივნეებში შესაძლოა ოპერაცია სრულად იქნეს აცილებული.

• ctDNA-ის მსგავსი ბიომარკერები შეიძლება კლასიკური გამოსახულებითი და ენდოსკოპიური შეფასების ძლიერი დამატება იყოს.

• კვლევაში სწორი ნაწლავის კიბოს მქონე 3 პაციენტმა იმშობიარა და ოპერაციის თავიდან აცილებით ნაყოფიერება შეინარჩუნა — ეს მეტად საყურადღებო სოციალური შედეგია!

დასკვნა: „ორგანოს შენარჩუნება“ მხოლოდ ოცნება აღარ არის

ოპერაციის გარეშე მკურნალობა ადრეული dMMR კიბოს მქონე პაციენტებისთვის უკვე სამეცნიერო ფანტასტიკა არ არის. მიდგომის სტანდარტულ პრაქტიკაში დასამკვიდრებლად უფრო დიდი, შესაძლოა სიმსივნის ტიპზე სპეციფიკური რანდომიზებული კვლევებია საჭირო. თუმცა არსებული მონაცემები ოპერაციის აუცილებლობის შესახებ სერიოზულ კითხვებს აჩენს. განსაკუთრებით PD-1 ბლოკირების მაღალმა ეფექტურობამ და ctDNA-ის მგრძნობიარე გაზომვამ ონკოლოგიაში „მინიმალურად ინვაზიური რევოლუცია“ შეიძლება გახადოს შესაძლებელი.