Müssen alle Achsellymphknoten entfernt werden? Neue Ansätze bei Brustkrebs

Bedeutung der Achsellymphknoten bei Brustkrebs

Die Untersuchung und Entfernung der Achsellymphknoten, auch axilläre Lymphknoten genannt, dient bei Brustkrebs dazu, die Ausbreitung der Erkrankung festzustellen und möglicherweise verstreute Krebszellen zu entfernen. Die axilläre Lymphknotendissektion ist entscheidend, um einen Lymphknotenbefall zu erkennen, und spielt eine wichtige Rolle bei der Stadieneinteilung. Der Lymphknotenstatus kann die Behandlungsplanung und die Verbesserung der Überlebenschancen maßgeblich beeinflussen.

Warum werden axilläre Lymphknoten entfernt?

Haben sich Brustkrebszellen in die Lymphknoten ausgebreitet, zeigt dies ein regionales Fortschreiten der Erkrankung an. Zusätzliche Behandlungen wie Chemotherapie, zielgerichtete Medikamente oder Strahlentherapie können erforderlich sein. Die Entfernung der Achsellymphknoten ist ein wichtiger Eingriff, um das Rezidivrisiko zu senken und das langfristige Überleben zu verbessern. Allerdings sind auch Nebenwirkungen möglich, etwa Gefühlsverlust in der Achsel, Armschwellung als Lymphödem und Bewegungseinschränkungen.

Weniger invasive Verfahren: Sentinel-Lymphknotenbiopsie

Heute versucht man, diese Risiken durch weniger invasive Verfahren wie die Sentinel-Lymphknotenbiopsie zu verringern. Dabei werden nur die ersten wenigen Lymphknoten untersucht, die als Sentinel- oder Wächterlymphknoten bezeichnet werden.

Neue Untersuchung – Eine umfassende axilläre Dissektion ist nicht erforderlich

Die neoadjuvante Therapie umfasst Chemotherapie und/oder zielgerichtete Medikamente, um den Tumor vor der Operation zu verkleinern. Bei Brustkrebs erleichtert dies den Eingriff und ermöglicht den Erhalt von mehr Brustgewebe. Zudem lässt sich das Ansprechen des Tumors beurteilen, was die Behandlung nach der Operation steuert.

JAMA Oncology veröffentlichte am 25. April 2024 eine Studie bei Patienten, die bei der Diagnose klinisch nodalpositiven Brustkrebs hatten. Nach neoadjuvanter Chemotherapie zeigten Sentinel-Lymphknotenbiopsie (SLNB) oder gezielte axilläre Dissektion (HAD) statt axillärer Lymphknotendissektion (ALND) niedrige axilläre Rezidivraten. Dies deutet darauf hin, dass eine ALND bei diesen Patienten nicht erforderlich ist. Die Ergebnisse unterstützen den Verzicht auf ALND in dieser Patientengruppe.

Die Forscher untersuchten an 25 Zentren in 11 Ländern mit neoadjuvanter Chemotherapie behandelte Patienten mit biopsiegesichertem nodalpositivem Brustkrebs im Stadium II-III, insgesamt 1144 Patienten. 93% hatten eine N1-Erkrankung, 54% waren ERBB2-positiv (früher HER2-positiv), und 66% erreichten eine pathologische Komplettremission in der Brust.

Die gezielte axilläre Dissektion (HAD) ist eine Operationstechnik, bei der zusätzlich zur Sentinel-Lymphknotenbiopsie ein während der neoadjuvanten Chemotherapie markierter und mit einem Clip versehener Lymphknoten unter Bildkontrolle lokalisiert und entfernt wird. Dies ermöglicht eine genauere Beurteilung der Krebsausbreitung in der Achsel.

Methode

Insgesamt erhielten 666 Patienten (58%) eine Sentinel-Lymphknotenbiopsie mit Dual-Tracer-Markierung, und 478 Patienten (42%) eine gezielte axilläre Dissektion. Letztere umfasste neben der Sentinel-Lymphknotenbiopsie die bildgesteuerte Lokalisation des mit einem Clip markierten Lymphknotens.

Die in der Studie untersuchten primären Endpunkte waren die Raten jeglicher axillärer Rezidive nach 3 und 5 Jahren. Zu den sekundären Endpunkten gehörten lokoregionäre Rezidive, jegliche invasiven Rezidive, sowohl lokoregionär als auch fern, sowie die Anzahl entfernter Lymphknoten.

Ergebnisse

• Bestrahlung der Lymphknoten: 85% der HAD-Patienten und 78% der SLNB-Patienten erhielten eine axilläre Strahlentherapie.
• Entfernung des Clip-markierten Lymphknotens: Der Clip-markierte Knoten wurde bei 97% der HAD- und 86% der SLNB-Eingriffe erfolgreich entfernt.
• Anzahl der Sentinel-Lymphknoten: Durch HAD wurden im Mittel 3 Sentinel-Lymphknoten entfernt, gegenüber 4 bei SLNB (P < 0,001).
• Gesamtzahl der Lymphknoten: Die mittlere Gesamtzahl entfernter Lymphknoten betrug bei HAD 3,95 und bei SLNB 4,44 (P < 0,001).
• Axilläre Rezidivraten: Die Raten jeglicher axillärer Rezidive nach 3 und 5 Jahren betrugen 0,65% beziehungsweise 1,0%. Zwischen HAD (0,5%) und SLNB (0,8%) bestand nach 3 Jahren kein signifikanter Unterschied der axillären Rezidivrate.
• Lokoregionäre und invasive Rezidivraten: Die 5-Jahres-Rate lokoregionärer Rezidive betrug 2,7%, die Rate jeglicher invasiver Rezidive 10%. Zwischen den Operationsgruppen bestand kein signifikanter Unterschied.

Die Studie beschreibt die pathologische Komplettremission (pCR) als wichtigen Faktor für die Entscheidung, nach neoadjuvanter Therapie auf eine axilläre Dissektion zu verzichten. Insbesondere erreichten 66% der Teilnehmer eine pCR in der Brust. Die Gesamtergebnisse zeigen jedoch, dass der Verzicht auf die axilläre Dissektion unabhängig vom Vorliegen einer pathologischen Komplettremission mit niedrigen axillären Rezidivraten verbunden ist.

Demnach kann eine pathologische Komplettremission als Faktor betrachtet werden, der den Verzicht auf eine axilläre Dissektion unterstützt, diese Entscheidung jedoch nicht allein bestimmt. Insgesamt war das Weglassen der ALND bei nodalpositiven Patienten mit niedrigen axillären Rezidivraten verbunden, was auf die Sicherheit und Wirksamkeit dieses Ansatzes hinweist.

Die Ergebnisse könnten damit zusammenhängen, dass viele Patienten mit klinisch positiven axillären Lymphknoten eine axilläre Strahlentherapie (RT) erhielten. Sie kann helfen, Tumorzellen in der Achselregion abzutöten, und so zu niedrigen axillären Rezidivraten beitragen.

Schlussfolgerungen und Empfehlungen

Die Studie zeigt, dass nach Verzicht auf eine axilläre Lymphknotendissektion (ALND) im Anschluss an neoadjuvante Chemotherapie frühe axilläre Rezidive sehr selten sind. Nach gezielter axillärer Dissektion (HAD) und Sentinel-Lymphknotenbiopsie (SLNB) sind die axillären Rezidivraten ähnlich.

Diese Daten unterstützen die Vermeidung unnötiger Operationen und den Einsatz weniger invasiver Verfahren bei gleichzeitiger Wahrung der Lebensqualität. Dieser Ansatz bietet Patienten und onkologischen Fachkräften eine vielversprechende Behandlungsstrategie.