Qoltuqaltı limfa düyünlərinin hamısını çıxarmaq vacibdirmi? Süd vəzi xərçəngində yeni yanaşmalar

Süd vəzi xərçəngində qoltuqaltı limfa düyünlərinin əhəmiyyəti

Süd vəzi xərçəngində qoltuqaltı limfa düyünlərinin (aksilyar limfa düyünlərinin) müayinəsi və çıxarılması xəstəliyin yayılma dərəcəsini müəyyənləşdirmək və yayılmış ola biləcək xərçəng hüceyrələrini təmizləmək üçün aparılan prosedurdur. Aksilyar limfa düyünü disseksiyası xərçəngin limfa düyünlərinə yayılıb-yayılmadığını anlamaq üçün mühüm prosedurdur və xəstəliyin mərhələsinin müəyyənləşdirilməsində əhəmiyyətli rol oynayır. Limfa düyünlərinin vəziyyəti müalicə planının hazırlanmasında və xəstənin sağqalma göstəricilərinin artırılmasında həlledici ola bilər.

Aksilyar limfa düyünləri nə üçün çıxarılır?

Süd vəzi xərçəngi hüceyrələri limfa düyünlərinə yayılıbsa, bu, xəstəliyin regional olaraq irəlilədiyini göstərir və əlavə müalicələrə, məsələn, kimyaterapiyaya, ağıllı dərmana və ya radioterapiyaya ehtiyac ola bilər. Aksilyar limfa düyünlərinin çıxarılması xəstəliyin residiv (təkrarlanma) riskini azaltmaq və uzunmüddətli dövrdə xəstənin sağqalma göstəricisini artırmaq üçün mühüm prosedurdur. Lakin bunun əlavə təsirləri də var; qoltuqaltında hissiyyatın itməsi, qolun şişməsi (limfödem) və hərəkətin məhdudlaşması kimi ağırlaşmalar ola bilər.

Daha az müdaxilə tələb edən üsullar: sentinel limfa düyünü biopsiyası

Hazırda daha az invaziv/müdaxilə tələb edən üsullarla (məsələn, sentinel limfa düyünü biopsiyası ilə) yalnız ilk bir neçə limfa düyünü — bunlar sentinel/keşikçi limfa düyünləri adlanır — müayinə edilərək bu riskləri azaltmağa çalışılır.

Yeni tədqiqat – geniş aksilyar disseksiya lazım deyil

Neoadjuvant müalicə şişi əməliyyatdan əvvəl kiçiltmək məqsədilə tətbiq olunan kimyaterapiyanı və/və ya ağıllı dərmanları əhatə edir. Süd vəzi xərçənginin müalicəsində bu üsul şişin ölçüsünü kiçildərək cərrahi müdaxiləni asanlaşdırır və daha çox süd vəzi toxumasının qorunmasına imkan verir. Həmçinin neoadjuvant müalicə şişin müalicəyə cavabını qiymətləndirmək imkanı yaradır və əməliyyatdan sonra tətbiq olunacaq müalicəni istiqamətləndirir.

JAMA Oncology jurnalında 25 aprel 2024-cü ildə dərc edilmiş tədqiqata əsasən, diaqnoz zamanı klinik olaraq düyün-müsbət süd vəzi xərçəngi olan xəstələrdə neoadjuvant kimyaterapiyadan sonra aksilyar disseksiya (ALND) əvəzinə sentinel limfa düyünü biopsiyası (SLNB) və ya hədəflənmiş aksilyar disseksiya (HAD) aşağı aksilyar residiv göstəriciləri verir və bu xəstələrdə ALND-nin lazımsız olduğunu göstərir. Bu tapıntılar həmin xəstə qrupunda ALND-dən imtinanı dəstəkləyir.

Tədqiqatçılar 11 ölkədəki 25 mərkəzdə neoadjuvant kimyaterapiya ilə müalicə olunmuş, biopsiya ilə təsdiqlənmiş mərhələ II-III düyün-müsbət süd vəzi xərçəngi olan 1144 xəstəni araşdırıblar. Xəstələrin 93%-ində N1 xəstəliyi, 54%-ində ERBB2 (əvvəlki adı HER2) müsbət xəstəlik, 66%-ində isə süd vəzisində patoloji tam cavab olub.

Hədəflənmiş aksilyar disseksiya (HAD) sentinel limfa düyünü biopsiyası ilə yanaşı neoadjuvant kimyaterapiya zamanı işarələnmiş və kliplənmiş limfa düyününün görüntüləmə nəzarəti ilə yerinin müəyyənləşdirilib çıxarılmasını əhatə edən cərrahi texnikadır. Bu üsul qoltuqaltında xərçəngin yayılmasını daha dəqiq qiymətləndirmək üçün tətbiq olunur.

Üsul

Ümumilikdə 666 xəstədə (58%) ikiqat izləyici ilə xəritələmə yolu ilə sentinel limfa düyünü biopsiyası, 478 xəstədə (42%) isə hədəflənmiş aksilyar disseksiya aparılıb. Hədəflənmiş aksilyar disseksiya sentinel limfa düyünü biopsiyası ilə yanaşı kliplənmiş limfa düyününün görüntüləmə nəzarəti ilə lokalizasiyasını əhatə edib.

Tədqiqatda ölçülməsi nəzərdə tutulan birincili nəticələr istənilən aksilyar residivin (xərçəngin təkrarlanmasının) 3 və 5 illik göstəriciləri olub. İkincili nəticələr arasında yerli-regional residiv, istənilən invaziv (yerli-regional və uzaq) residiv və çıxarılan limfa düyünlərinin sayı yer alıb.

Nəticələr

• Limfa düyünlərinə şüa müalicəsi: HAD aparılmış xəstələrin 85%-i və SLNB aparılmış xəstələrin 78%-i aksilyar şüa müalicəsi alıb.
• Kliplənmiş düyünün çıxarılması: Kliplənmiş düyün HAD hallarının 97%-ində və SLNB hallarının 86%-ində uğurla çıxarılıb.
• Sentinel limfa düyünlərinin sayı: HAD ilə çıxarılan sentinel limfa düyünlərinin orta sayı 3, SLNB-də isə 4 olub (P < 0,001).
• Limfa düyünlərinin ümumi sayı: HAD ilə çıxarılan bütün limfa düyünlərinin orta sayı 3,95, SLNB-də isə 4,44 olub (P < 0,001).
• Aksilyar residiv göstəriciləri: İstənilən aksilyar residivin 3 və 5 illik göstəriciləri müvafiq olaraq 0,65% və 1,0% olub. HAD (0,5%) ilə SLNB (0,8%) arasında 3 illik aksilyar residiv göstəricilərində əhəmiyyətli fərq olmayıb.
• Yerli-regional və invaziv residiv göstəriciləri: 5 illik yerli-regional residiv göstəricisi 2,7%, istənilən invaziv residiv göstəricisi isə 10% olub və cərrahi qruplar arasında əhəmiyyətli fərq göstərməyib.

Tədqiqatda neoadjuvant müalicədən sonra aksilyar disseksiyadan imtina qərarında patoloji tam cavabın (pTY) mühüm amil olduğu qeyd edilib. Xüsusilə iştirakçıların 66%-inin süd vəzisində pTY əldə etdiyi görülüb. Lakin ümumi nəticələr aksilyar disseksiyadan imtinanın patoloji tam cavabın olub-olmamasından asılı olmayaraq aşağı aksilyar residiv göstəriciləri verdiyini göstərir.

Buna görə də tədqiqatın nəticələrinə əsasən patoloji tam cavabın mövcudluğu aksilyar disseksiyadan imtina qərarını dəstəkləyən amil sayıla bilər, lakin bu qərarın təkbaşına müəyyənləşdiricisi deyil. Ümumilikdə düyün-müsbət xəstələrdə ALND-dən imtina aşağı aksilyar residiv göstəriciləri ilə əlaqəli olub və bu da yanaşmanın təhlükəsiz və effektiv olduğunu göstərir.

Tədqiqatın nəticələri klinik olaraq qoltuqaltı limfa düyünləri müsbət olan xəstələrin çoxunun aksilyar radioterapiya (RT) alması ilə əlaqəli ola bilər. Aksilyar radioterapiya qoltuqaltı nahiyədə şiş hüceyrələrinin məhv edilməsinə kömək edə bilər və bu da aşağı aksilyar residiv göstəricilərinə töhfə verə bilər.

Nəticə və tövsiyələr

Bu tədqiqat neoadjuvant kimyaterapiyadan sonra aksilyar limfa düyünü disseksiyasından (ALND) imtina edildikdə erkən aksilyar residivin çox nadir olduğunu və hədəflənmiş aksilyar disseksiya (HAD) ilə sentinel limfa düyünü biopsiyasından (SLNB) sonrakı aksilyar residiv göstəricilərinin bənzər olduğunu göstərir.

Bu məlumatlar xərçəng xəstələrinin həyat keyfiyyətini qoruyarkən lazımsız cərrahi müdaxilələrdən qaçmağı və daha az invaziv üsullardan istifadəni təşviq edir. Bu yanaşma həm xəstələr, həm də onkologiya mütəxəssisləri üçün ümidverici müalicə strategiyası təqdim edir.