Обязательно ли удалять все подмышечные лимфоузлы? Новые подходы при раке молочной железы

Значение подмышечных лимфоузлов при раке молочной железы

Исследование и удаление подмышечных, или аксиллярных, лимфоузлов позволяет определить распространённость болезни и убрать возможные опухолевые клетки. Диссекция важна для выявления поражения узлов и установления стадии. Их состояние может определять лечебный план и повышение выживаемости.

Зачем удаляют подмышечные лимфоузлы?

Попадание опухолевых клеток в лимфоузлы означает регионарное распространение и возможную потребность в дополнительной химиотерапии, таргетных препаратах или облучении. Удаление узлов важно для снижения риска рецидива и повышения отдалённой выживаемости. Но возможны осложнения: потеря чувствительности в подмышке, отёк руки (лимфедема) и ограничение движений.

Менее инвазивный подход: биопсия сторожевого лимфоузла

Сегодня риски стараются уменьшать менее инвазивными методами: при биопсии сторожевых узлов исследуют лишь первые несколько лимфоузлов, называемых сигнальными или сторожевыми.

Новое исследование: обширная подмышечная диссекция не нужна

Неоадъювантная терапия включает химиотерапию и/или таргетные препараты для уменьшения опухоли до операции. Это облегчает вмешательство и позволяет сохранить больше ткани молочной железы. Кроме того, метод даёт возможность оценить ответ опухоли и выбрать послеоперационное лечение.

В JAMA Oncology 25 апреля 2024 года опубликовано исследование: при исходно клинически положительных лимфоузлах биопсия сторожевых узлов (SLNB) или таргетная подмышечная диссекция (HAD) вместо полной диссекции (ALND) после неоадъювантной химиотерапии сопровождались низкой частотой аксиллярных рецидивов. Это указывает на ненужность ALND в этой группе и поддерживает отказ от неё.

В 25 центрах 11 стран исследовали пациентов с подтверждённым биопсией узловым поражением при раке молочной железы II-III стадий после неоадъювантной химиотерапии — 1144 человека . У 93% была болезнь N1, у 54% — ERBB2-положительная опухоль (прежнее название HER2), а у 66% — полный патоморфологический ответ в молочной железе.

Таргетная подмышечная диссекция (HAD) сочетает биопсию сторожевых узлов с локализацией под контролем визуализации и удалением узла, помеченного клипсой во время неоадъювантной химиотерапии. Это позволяет точнее оценить распространение в подмышечной области.

Метод

666 пациентов (58%) перенесли SLNB с двойным трассерным картированием, 478 (42%) — HAD. Последняя включала биопсию сторожевых узлов и локализацию клипированного узла под контролем визуализации.

В исследовании первичными исходами были частоты любого подмышечного рецидива через 3 и 5 лет. Вторичные исходы включали локорегионарный рецидив, любой инвазивный — локорегионарный или отдалённый — рецидив и число удалённых узлов.

Результаты

• Облучение лимфоузлов: Подмышечную лучевую терапию получили 85% после HAD и 78% после SLNB.
• Удаление клипированного узла: Его успешно удалили в 97% случаев HAD и 86% случаев SLNB.
• Число сторожевых узлов: В среднем при HAD удалили 3 сторожевых узла, при SLNB — 4 (P < 0,001).
• Общее число лимфоузлов: Среднее общее число удалённых узлов составило 3,95 при HAD и 4,44 при SLNB (P < 0,001).
• Подмышечные рецидивы: Частота любого подмышечного рецидива через 3 и 5 лет составила 0,65% и 1,0% соответственно. Значимого различия 3-летнего риска между HAD (0,5%) и SLNB (0,8%) не было.
• Локорегионарные и инвазивные рецидивы: Через 5 лет локорегионарный рецидив возник у 2,7%, любой инвазивный — у 10%; значимых различий групп не было.

При решении отказаться от подмышечной диссекции после неоадъювантного лечения важным фактором признан полный патоморфологический ответ (pTY) . В частности, 66% достигли pTY в молочной железе. Но общие результаты показали низкий риск рецидива после отказа от диссекции независимо от наличия полного патоморфологического ответа .

Следовательно, полный ответ может поддерживать решение не выполнять диссекцию, но не является единственным критерием. В целом отказ от ALND при положительных узлах ассоциировался с низким подмышечным рецидивированием, что указывает на безопасность и эффективность подхода.

Результаты могут быть связаны с тем, что многие пациенты с исходно клинически поражёнными подмышечными лимфоузлами получали подмышечную лучевую терапию (RT). Она может уничтожать опухолевые клетки в этой области и способствовать низкому риску рецидива.

Выводы и рекомендации

После отказа от ALND вслед за неоадъювантной химиотерапией ранние подмышечные рецидивы очень редки, а после HAD и SLNB их частоты сходны.

Данные поощряют избегать ненужных операций и применять менее инвазивные методы, сохраняя качество жизни. Это перспективная лечебная стратегия для пациентов и онкологов.