آیا برداشتن همه گره‌های لنفاوی زیربغل لازم است؟ رویکردهای تازه در سرطان پستان

اهمیت گره‌های لنفاوی زیربغل در سرطان پستان

بررسی و برداشتن گره‌های لنفاوی زیربغل (آگزیلاری)، برای تعیین گسترش سرطان پستان و پاک‌کردن سلول‌های احتمالاً منتشرشده انجام می‌شود. دیسکسیون آگزیلاری اقدامی مهم برای فهم انتشار به گره‌ها و تعیین مرحله است. وضعیت گره‌ها می‌تواند برنامه درمان و افزایش میزان بقای بیمار را تعیین کند.

چرا گره‌های لنفاوی آگزیلاری برداشته می‌شوند؟

انتشار سلول‌های سرطان پستان به گره‌ها، پیشرفت ناحیه‌ای را نشان می‌دهد و ممکن است شیمی‌درمانی، داروی هدفمند یا پرتودرمانی اضافی لازم شود. برداشتن گره‌ها اقدامی مهم برای کاهش خطر عود (بازگشت) و افزایش میزان بقای بیمار در بلندمدت است. با این حال، این روش عوارضی نیز دارد؛ ممکن است کاهش حس در زیربغل، تورم بازو (لنف‌ادم) و محدودیت حرکت به‌عنوان عوارض آن دیده شوند.

روش کم‌تهاجمی‌تر؛ بیوپسی گره لنفاوی نگهبان

امروزه با روش کم‌تهاجمی مانند بیوپسی گره نگهبان، فقط چند گره نخست، یعنی گره‌های سنتینل/نگهبان، بررسی می‌شوند تا این خطرها کمتر شود.

پژوهشی تازه؛ دیسکسیون گسترده آگزیلاری لازم نیست

درمان نئوادجوانت، شیمی‌درمانی و/یا داروی هدفمند برای کوچک‌کردن تومور پیش از جراحی است. با کاهش اندازه، جراحی سرطان پستان را آسان و حفظ بافت بیشتر را ممکن می‌کند. همچنین پاسخ تومور را می‌سنجد و درمان پس از جراحی را هدایت می‌کند.

در JAMA Oncology مطالعه‌ای در 25 آوریل 2024 منتشر شد که نشان می‌دهد در بیماران دارای گره مثبت بالینی هنگام تشخیص، پس از شیمی‌درمانی نئوادجوانت، بیوپسی گره نگهبان (SLNB) یا دیسکسیون هدفمند آگزیلاری (HAD) به‌جای دیسکسیون آگزیلاری (ALND)، با عود آگزیلاری کم همراه‌اند و ALND را در این گروه غیرضروری نشان می‌دهند. یافته‌ها از حذف ALND در این گروه پشتیبانی می‌کنند.

پژوهشگران بیماران سرطان پستان گره مثبت مرحله II-III تأییدشده با بیوپسی را در 11 کشور و 25 مرکز، پس از درمان نئوادجوانت بررسی کردند؛ 1144 بیمار در مطالعه بودند. از آن‌ها، 93% بیماری N1، 54% بیماری ERBB2 (نام قبلی HER2) مثبت و 66% پاسخ کامل پاتولوژیک پستان داشتند.

دیسکسیون هدفمند آگزیلاری (HAD)، روشی جراحی است که همراه بیوپسی نگهبان، گره علامت‌گذاری و کلیپ‌گذاری‌شده هنگام شیمی‌درمانی نئوادجوانت را با هدایت تصویر موضع‌یابی و خارج می‌کند. هدف، ارزیابی دقیق‌تر گسترش سرطان در آگزیلاست.

روش

در مجموع، 666 بیمار (58%) بیوپسی نگهبان با نقشه‌برداری دو ردیاب و 478 بیمار (42%) دیسکسیون هدفمند داشتند. روش هدفمند شامل بیوپسی نگهبان و موضع‌یابی تصویری گره کلیپ‌دار بود.

پیامدهای مورد سنجش، شامل پیامدهای اصلی یعنی میزان هر نوع عود آگزیلاری در 3 و 5 سال بود. پیامدهای ثانویه شامل عود موضعی‌ناحیه‌ای، هر عود تهاجمی (موضعی‌ناحیه‌ای و دوردست) و تعداد گره‌های خارج‌شده بودند.

نتایج

• پرتودرمانی گره‌ای: از دریافت‌کنندگان HAD، 85% و از دریافت‌کنندگان SLNB، 78% پرتودرمانی آگزیلاری گرفتند.
• بازیابی گره کلیپ‌دار: گره کلیپ‌دار در 97% موارد HAD و 86% موارد SLNB با موفقیت بازیابی شد.
• تعداد گره نگهبان: میانگین گره نگهبان خارج‌شده با HAD برابر 3 و با SLNB برابر 4 بود (P < 0,001).
• تعداد کل گره‌ها: میانگین کل گره خارج‌شده با HAD برابر 3.95 و با SLNB برابر 4.44 بود (P < 0,001).
• میزان عود آگزیلاری: هر عود آگزیلاری در 3 و 5 سال، به‌ترتیب 0.65% و 1.0% بود. عود 3 ساله میان HAD (0.5%) و SLNB (0.8%) تفاوت معناداری نداشت.
• عود موضعی‌ناحیه‌ای و تهاجمی: عود موضعی‌ناحیه‌ای 5 ساله 2.7% و هر عود تهاجمی 10% بود و میان گروه‌های جراحی تفاوت معناداری نداشت.

در مطالعه، در تصمیم‌گیری برای حذف دیسکسیون آگزیلاری پس از درمان نئوادجوانت، پاسخ کامل پاتولوژیک (pTY) عامل مهمی دانسته شد. به‌ویژه 66% بیماران در پستان pTY داشتند. اما نتایج کلی نشان می‌دهد حذف دیسکسیون، مستقل از داشتن یا نداشتن پاسخ کامل پاتولوژیک، با عود آگزیلاری کم همراه است.

بنابراین وجود پاسخ کامل، عاملی پشتیبان تصمیم حذف دیسکسیون است، اما به‌تنهایی تعیین‌کننده نیست. در مجموع، حذف ALND در گره مثبت با عود کم مرتبط بود و ایمنی و اثربخشی رویکرد را نشان می‌دهد.

نتایج این مطالعه ممکن است با این واقعیت مرتبط باشد که بسیاری از بیماران دارای گره مثبت بالینی زیربغل، پرتودرمانی (RT) آگزیلاری گرفته‌اند. این درمان می‌تواند به نابودی سلول‌های تومور منطقه زیربغل کمک کند و در نتیجه در میزان پایین عود آگزیلاری نقش داشته باشد.

نتیجه و پیشنهادها

مطالعه نشان می‌دهد پس از حذف ALND در پی شیمی‌درمانی نئوادجوانت، عود زودرس آگزیلاری بسیار نادر است و میزان عود پس از HAD و SLNB مشابه است.

داده‌ها با حفظ کیفیت زندگی، پرهیز از جراحی غیرضروری و استفاده از روش کم‌تهاجمی‌تر را تشویق می‌کنند. این، راهبرد امیدبخشی برای بیماران و متخصصان انکولوژی است.