Neue Erkenntnisse aus PEACE-3: Überlebensunterschied mit Enzalutamid plus Radium-223

Metastasierter Prostatakrebs kann insbesondere bei Knochenbefall durch Schmerzen und Frakturrisiko die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen. In dieser Phase wird die Erkrankung gegenüber einer Hormontherapie resistent und als „metastasiertes kastrationsresistentes Prostatakarzinom (mCRPC)“ bezeichnet.

In den vergangenen Jahren ermöglichten zielgerichtete Hormonmedikamente wie Enzalutamid selbst in diesem Stadium eine deutliche Lebensverlängerung. Knochenmetastasenbedingte Frakturen und Schmerzen können die Fortführung der Therapie jedoch erschweren. Deshalb hat der Einsatz knochenschützender Wirkstoffe wie Zoledronsäure und Denosumab zunehmend an Bedeutung gewonnen.

Eine wichtige Untersuchung auf diesem Gebiet ist PEACE-3 , eine internationale Phase-3-Studie mit zwei Behandlungsgruppen: Eine erhielt Enzalutamid allein, die andere zusätzlich zu Enzalutamid die radiumbasierte Behandlung Radium-223 . Wegen Sicherheitsproblemen in einer frühen Studienphase wurde 2018 die zusätzliche Anwendung knochenschützender Medikamente für beide Behandlungen verpflichtend.

Die beim Kongress der Europäischen Gesellschaft für Urologie (EAU) 2025 vorgestellte Subanalyse untersuchte, wie sich diese Änderung, also die Ergänzung knochenschützender Medikamente, auf die Überlebenszeit und das radiologische progressionsfreie Überleben auswirkte. Die Ergebnisse zeigten, dass diese Medikamente neben dem Knochenschutz möglicherweise auch die Therapiewirkung verstärken können.

Studiendesign und wichtigste Ergebnisse im Überblick 📊

• PEACE-3: Internationale Studie mit 446 mCRPC-Patienten; 1:1-Randomisierung: Enzalutamid gegenüber Enzalutamid + Radium-223.
• Primärer Endpunkt (Gesamtpopulation): Radiologisches progressionsfreies Überleben (rPFS) HR 0.69 (95%-KI 0.54–0.87; p=0.0009) – medianes rPFS: 16.4 Monate (ENZ) gegenüber 19.4 Monaten (ENZ+R223).
• Sekundärer Endpunkt (Interimsanalyse bei 80% der Ereignisse): Gesamtüberleben (OS) HR 0.69 (95%-KI 0.52–0.90; p=0.0031) – zugunsten von ENZ+R223.
• Frakturrisiko (nach dem Sicherheitsschreiben): Durch Ergänzung eines knochenschützenden Wirkstoffs (BPA) sank es von 36.5% auf 12.5% ab.

Subanalyse: Mit und ohne knochenschützende Wirkstoffe (BPA) 🔎

Die Forschenden untersuchten die Patienten, die sich vor dem Sicherheitshinweis eingeschrieben hatten. Insgesamt wurden 115 Patienten als eigene Untergruppe ausgewertet. Einige von ihnen hatten knochenschützende Medikamente erhalten, andere nicht.

• Kein knochenschützendes Medikament oder Beginn erst nach einer Fraktur: 59 Patienten (51%)
• Mit knochenschützenden Medikamenten (vor und/oder während der Behandlung): 56 Patienten (49%)
• Die Ausgangsmerkmale beider Gruppen wie Alter, Krankheitsstadium und allgemeiner Gesundheitszustand waren einander sehr ähnlich.

Zahlen zu rPFS und OS in der Untergruppe

Sicherheit und Frakturen 🩺

• Frakturrate: Ohne BPA 49.2% (29/59) gegenüber mit BPA 23.2% (13/56).
• Hämatologische Ereignisse CTCAE ≥3 : Ohne BPA 10.2% (6/59) gegenüber mit BPA 1.8% (1/56).
• Nieren-/Harnwegsereignisse CTCAE ≥3 : Ohne BPA 8.5% (5/59) gegenüber mit BPA 1.8% (1/56).
• Enzalutamid-Behandlungsdauer (Median): Ohne BPA 12 Monate (IQR 7–27) gegenüber mit BPA 26 Monaten (IQR 13–44).

Klinische Einordnung und praktische Folgerungen

• Wirksamkeit: Die BPA-Anwendung war mit einem rPFS-Gewinn von +14 Monaten (HR 0.60) und einem OS-Gewinn von +17 Monaten (HR 0.56) verbunden. Der Vorteil war in beiden Armen zu beobachten.
• Sicherheit: Mit BPA waren Frakturen und schwere hämatologische beziehungsweise renale Ereignisse seltener. Dies könnte die Therapiekontinuität und Dosisintensität unterstützen.
• Anwendung: Bei lebensverlängernden systemischen Therapien des mCRPC wird die frühe und regelmäßige Ergänzung von BPA (Zoledronsäure oder Denosumab) deutlich unterstützt.
• Zahngesundheit und DVT/Hypokalzämie: Empfohlen werden eine anfängliche zahnärztliche Untersuchung, Kalzium- und Vitamin-D-Zufuhr sowie eine vorausschauende Überwachung auf Kieferosteonekrose und Hypokalzämie.

Einschränkungen und zu beachtende Punkte

• Explorative Subanalyse: Zeitpunkt und Dauer der BPA-Anwendung waren unterschiedlich; eine erhebliche Selektionsverzerrung ist möglich.
• Umfang: Die Untergruppe ist klein (115 Patienten); die Ergebnisse dienen der Hypothesenbildung.
• Übertragbarkeit: In der klinischen Praxis können sich Begleiterkrankungen und vorausgegangene Behandlungen unterscheiden.

Zusammenfassung: Die wichtigsten Botschaften ✅

• PEACE-3 zeigte insgesamt, dass ENZ + R223gegenüber ENZ allein das rPFSsignifikant verbesserte (HR 0.69; p=0.0009).
• Die Ergänzung von BPAwar in der Subanalyse mit einem Gewinn beim rPFS von +14 Monaten und beim OS von +17 Monaten verbunden (HR 0.60 und 0.56).
• Frakturen und schwere hämatologische beziehungsweise renale Toxizitäten waren mit BPA seltener.
• Bei lebensverlängernder Behandlung des mCRPC erscheint eine frühe Einbindung von BPA klinisch sinnvoll und sicher zu sein.

Kurze praktische Fragen und Antworten

• Welcher BPA? Zoledronsäure (IV) oder Denosumab (SC), zusammen mit Kalzium und Vitamin D.
• Wann? Die Planung sollte idealerweise zum Behandlungsbeginn nach zahnärztlicher Untersuchung erfolgen.
• Bei wem? Bei asymptomatischem oder leicht symptomatischem knochenmetastasiertem mCRPC unter lebensverlängernder systemischer Therapie.

Quellen

1. EAU-Jahreskongress 2025, Sitzung zu Prostatakrebs: PEACE-3-Präsentation von Prof. Dr. Fred Saad.
2. Daten der Phase-3-Studie PEACE-3 (Enzalutamid gegenüber Enzalutamid + Radium-223): radiologisches PFS, OS-Ergebnisse, Frakturraten und Aktualisierungen nach dem Sicherheitsschreiben.
3. BPA-Anwendung in der klinischen Praxis: Produktinformationen zu Zoledronsäure und Denosumab sowie unterstützende Literatur.

Hinweis: Diese Subanalyse ist explorativ und dient der Hypothesenbildung. Bei Entscheidungen sind Patienteneigenschaften und aktuelle Leitlinien zu berücksichtigen.